附子重剂应用探讨

仝小林　中国中医科学院广安门医院

属于阳虚阴寒偏盛，寒邪痹阻经络，直犯脏腑等阴寒重证痛证；或寒湿内困胶结不化，痹阻经隧关节，经久难除等寒湿痹证；或大热伤阳耗阴，阴不敛阳，阳气将脱，阴阳离绝之危证，可大胆应用大剂量附子。

仲景用附子常离不开甘草之佐使，甘草或干姜与附子同煎，可降低附子之毒性。

大剂量应用附子的时候，必久煎至不麻口为度，关键在于煮透，而不是控制它的用量或避免使用某些品种。

附子的大剂量应用，古已有之。如唐代《备急千金要方》记载用附子达“四两”者（合今约130克，按第5版《方剂学》所载古今度量衡换算法），近人祝味菊、吴佩衡等善用大剂量附子屡起沉疴。但同时也有不少医家因畏其剧毒而不敢应用，或用之不当，反致中毒。附子，“药中四维”之一，足见其重要，要善用，不可滥用，不必禁用。

应用广泛

古今善用附子者，首推张仲景。如附子与干姜、甘草相配而为回阳救逆第一方，此是附子的最重要配伍，又称“仲景附子配伍法”。火神派诸家如吴佩衡、范中林、卢崇汉等用附子时，最常用的就是四逆汤，吴佩衡还经常加入肉桂，称为“回阳饮”。唐代孙思邈创温脾汤，将附子、大黄、人参、干姜、甘草熔于一炉，功在温补脾阳，攻下冷积，近人用于急性菌痢、慢性肾炎，疗效很好。宋代陈自明《妇人大全良方》中的参附汤，为回阳固脱的代表方剂，是抢救心力衰竭的主方。清代王清任所创急救回阳汤，将附子、干姜与桃仁、红花配伍，成为回阳救逆法与活血祛瘀法组方的典范，为治疗心衰、挽救生命开拓了一条新路。附子能温肾阳，朱良春既用附子于肾阳虚惫不能化气行水、尿少所致之水肿，又用于虚劳之夜尿频多、腰痛神疲等症。附子又为痹证要药，朱良春治风湿热痹常用附子配苍白术、黄柏、蚕沙、忍冬藤、萆薢、薏苡仁；不唯痹证，诸多慢性炎症，亦多用附子。同时附子也可与清热解毒、活血化瘀药配伍。近年来以附子为主的四逆汤及其改进剂型，治疗感染性休克、心源性休克，广泛用于临床。

应用指征

张仲景用附子的指征主要是“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”，还强调“小便色白”亦是少阴病特点，一般多用在亡阳虚脱、阳虚、寒性痹痛、阳虚水泛等四方面，均属于寒证（或称阴证）。急重症均选生附子，以其性猛烈，斩关夺将，力挽狂澜之势，用于回阳救逆，逆转病势，以取速效；熟附子性缓而偏补，用于一般阳虚证如风湿痹痛等，以图缓功。南京中医药大学黄煌教授总结出“附子脉”：脉微弱、沉伏、细弱，或脉突然浮大而空软无力。

舌象也很受重视，四川范中林先生认为，凡舌质淡或淡红、暗淡，舌体胖或有齿痕，舌苔白腻、灰腻、白滑者，即舌无热象者，均为附子或四逆汤的使用指征。刘渡舟教授认为：“少阴寒证……若验之于舌，则舌带糙米色，或如猪腰，或如淡墨，或白苔而润，或无苔而燥，或舌短不能伸。

附子不止用于虚寒证。朱良春热病用附子的标准为：舌淡润嫩胖，口渴不欲饮，或但饮热汤；面色苍白，汗出，四肢欠温，小便色清。虽同时兼见高热、神昏、烦躁、脉数，亦当用附子，以振奋衰颓之阳气，避免亡阳厥脱之变。盖热病死于热者不多，而死于心力衰竭者众。而抢救热病心衰，也就是“救逆”的首选药物，即为附子，临床要抓住热病耗伤心力这个要害。

笔者用附子的经验是：辨证属阳虚阴寒偏盛，寒邪痹阻经络，直犯脏腑等阴寒重证痛证；或寒湿内困胶结不化，痹阻经隧关节，经久难除等寒湿痹证；或大热伤阳耗阴，阴不敛阳，阳气将脱，阴阳离绝之危证。

剂量与安全性

吴佩衡使用附子，对一般性虚寒证，附子用量通常为20～100克，急性阴阳格拒、阴盛阳虚之危候，则为60～250克。民国时期名医恽铁樵用附子经验，凡亡阳之证和阳虚重候当用50克以上。有人总结王子泉老中医应用附子经验：一般证候用量可在25～30克，重症可至50～60克，少数危急重症可至100克以上。有人提出，服药后判附子增减进退有“三问”：睡眠、小便、动静——若服药后变得久不能睡，或烦躁不宁，或彻夜不眠，小便黄赤或短涩，即当减其用量。祝味菊认为，对从未服过附子的患者，可从小剂量开始，逐步加量等。

附子大剂量应用中，其抑毒增效药物的配伍非常重要。仲景用附子常离不开甘草之佐使，甘草或干姜与附子同煎，可降低附子之毒性。笔者认为，甘草用量在附子的一半左右时，足以监制附子之毒。刘力红教授指出，炙甘草使姜、附真正起到持续的温煦作用。还可配白蜜和乌梅等。

附子与半夏同用，药典认为属于配伍禁忌。但大量的临床证明，针对“寒”、“痰”，二者同配并没有毒副不良反应，反而增强疗效。已故老中医王子泉的经验是，禀赋不足，肺肾阳虚，复受外邪，无力温水化气，致使寒湿化痰，壅塞于肺发为咳喘之症，内外合邪，既有宿寒，又有湿滞，如果不用姜附则无以助阳逐寒，舍半夏、南星则不能燥湿祛风，如果囿于“十八反”禁忌，必然顾此失彼，贻误病情。

煎煮方法

附子毒性的主要成分为乌头碱及其衍生物，这类双酯型生物碱不稳定，在加热条件下会水解成毒性很小的单酯型生物碱和乌头原碱，进一步可水解为胺醇类生物碱，其毒性仅为乌头碱的1／4000～1／200。在大剂量应用附子的时候，必须严格遵照煎服方法。

善用大剂量附子的火神派医家，倡导久煎1～3小时。老中医王子泉认为，消除附子的毒性，关键在于煮透，而不是控制用量或避免使用某些品种，其方法如下：①煎煮前，尽量一次加足水，待水开后再投入附子，如中途水不够，只能添加烧开的沸水，切勿中途断火或加冷水；②煎煮的时间要以附子种类及用量而异，常规剂量的黑、白附子，煎煮1～2小时，如是盐附子、乌头，或附子剂量达到200克以上，就要煎煮2～3小时，然后取出少许嚼一下，如不感到麻口，就可加入他药同煎。

笔者用附子的经验为：止痛时从15克开始，逐渐加量，最大可至240克，必久煎至少半小时以上口尝无麻感，同时可配甘草、生姜、白蜜以减药毒。