四逆散方证探讨及临床运用
散方证探讨及临床运用
温兴滔 安徽省郎溪县中医院（242100）
摘要：四逆散见于《伤寒论。辨少阴病脉证并治》篇。本方临床运用十分广泛，然历代医家对此方解释却众说纷纭，莫衷一是。本人参阅名家论述，结合临床实践，
对此方证作一探讨，就正于广大同道。
[原文]少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。[318]
[方药组成]甘草(炙)、枳实(破，水清，炙干)、柴胡、芍药，上四味，各十分，捣筛，白引和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，去滓，以散三方寸匕，煮取一升半，分温再服。
[名医方论]四逆散应该是典型的柴胡类方，何以少阳病篇没有出现，反而出现在少阴病篇。历代医家对本方的解释不尽相同，多数医家只是顺文解释，尤其对方后加减法，难以作出圆满的解释；另有些医家对此提出疑问，如柯韵伯说：“少阳心下悸者加茯苓，此加桂枝，少阳腹中痛者加芍药，此加附子，……不能不致疑于叔和偏集之误耳。”①
郑钦安在《伤寒恒论》少阴后篇13条言：“按少阴病而至四逆，阳微阴盛也。其中或咳或悸者，水气上干也；小便不利者，阳不化阴也；腹痛下重阴寒之极。法宜大剂回阳为是，而此以四逆散主之，吾甚不解。”②
《新伤寒论校注》中载：少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。四逆散方：甘草二两(炙)、附子大者一枚、干姜一两半、人参二两。③
此“四逆散”与“四逆加人参汤”组成一致，仅剂量稍有不同。
另有：少阴病，气上逆，令胁下痛，甚则呕逆，此为胆气不降也，柴胡芍药枳实甘草汤主之。
柴胡芍药枳实甘草汤方：柴胡八两、芍药三两、枳实四枚(炙)、甘草三两(炙)，上四味，一水一斗.煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。④此方组成与四逆散一致，然剂量服法不同，主治亦不同。
姚廷周认为：“考《伤寒论》丸、散、汤剂同名者，药物组成大致相同，且宋本之四味药不能治阳虚四逆，故以底本(即桂林古本)为是。”⑤
此外：《新伤寒论校注》中辩伤风病脉证并治第535条：风病，头痛，多汗，恶风，腋下痛，不可转侧，脉浮弦而数，此风邪干肝也，小柴胡汤主之；若流于腑，则口苦呕逆，腹胀，善太息，柴胡芍药枳实甘草汤主之。⑥此条更明白展示了四逆散与小柴胡汤之关系，笔者认为此条之方证似更符合临床实际。
清·莫枚士在《经方例释》中言：“成氏谓：热邪传入少阴，果尔则加减法中，何以反用姜、附、桂、薤等热物耶？其误明矣。此方之制，截取大柴胡之半，加甘草为之。……是此方乃大柴胡之减法也。”⑦
经方大师胡希恕对四逆散条文亦深表疑义，认为：“验之实践，四逆见本方证者甚少，故本方的应用，不必限于以上所述的四逆，凡形似大柴胡汤证、不呕且不可下者，大都宜本方。”⑧
[方证分析]：四逆散药仅四味，但组合严谨，其中包含的方根有：柴胡、甘草；枳实、芍药; 枳实、甘草；芍药、甘草；柴胡、枳实、芍药。柴胡、甘草乃小柴胡汤之雏形，观小柴胡汤加减法，可知诸药可减，唯柴胡、甘草始终不减。《普济本事方》载柴胡散：柴胡四两、炙甘草一两。功能润心肺，止咳嗽，除壅热，解暑毒，推陈致新。治伤寒时疫，中喝伏暑，邪入经络，体疲肌热。
《金匮要略》中载枳实芍药散专治“产后腹痛烦满不得卧”。明《鲁府禁方》载开气散：枳壳、甘草为末，治胁间痛，如有物刺。而芍药甘草汤功专解痉、缓急止痛。柴胡、枳实、芍药则是大柴胡汤的重要组成部分。
这些方根是可以独立运用的小方，若能正确认识其中每一小方的适应证，则四逆散的方证便不难掌握。
此方药仅四味，却寓数方之功。其功效介于大、小柴胡汤之间，其胸胁苦满之状亦介于大、小柴胡汤之间；其证之虚不及小柴胡，实不及大柴胡。小柴胡因其虚，故参、草并用，大柴胡因其实皆不用，四逆散介于其间，只用草而不用参。
四逆散药性中正平和，寒热之性不明显，功用在于疏泄缓急，治邪气郁闭於内，气机失于条达，其肢冷似厥，却并非寒厥，亦非热厥，若强名之，则称为气厥或郁厥。正如《医综金鉴》曰：“今但四逆而无诸寒热证，是既无可温之寒，又无可下之热，唯宜疏畅其阳，故用四逆散主之。”
临床运用此方，不必拘泥于病证之寒热，关键是对柴胡体质及柴胡证的掌握。
四逆散似乎并没有明确的主证，更多的是或然证，其中疼痛与胸胁苦满是最关键的指征。这种疼痛部位多偏胸胁两少腹部，疼痛为胀痛，或挛痛。至于四逆一证，这类病人多半是体质使然，临床常见一部分人，平时并无甚病，但一到秋冬天凉，人未觉冷，而两手已先凉。这即是典型的柴胡体质。柴胡体质的人患病时易出现柴胡证。黄煌教授在《中医十大类方》中对此作出了精确的概括，所谓柴胡证主要由两部分组成：1胸胁苦满；2寒热往来，休作有时。他认为“胸胁苦满”是柴胡证的必见指征。胸胁部的腹痛、腹满、硬满、触痛、压痛等均包括在内。“寒热往来”除体温变化外，尚包括患者自觉的寒热交替感。：“往来”与“休作有时”不单指体温，亦指其他症状的发生在时间上有一定 的规律，或有一定的周期，或是交替发作。临床亦可见部分患者并无四逆表现，用此方而可获效者。
可以说四逆散证具柴胡证的腹痛或胸胁痛。四逆散证为：⑨
1.柴胡证或对疼痛敏感，经常手冷、对寒冷气温敏感，易紧张，或心烦善怒或心境愁郁，肌肉易痉挛的柴胡体质；
2.胸胁苦满，疼痛、腹痛、腹胀；
3.脉弦，舌质坚老而暗，或舌有紫点。
[经验参考]：本方在具体运用时，不必完全拘泥于四逆，胸胁苦满等，但凡患者属柴胡体质，或病证与柴胡带(即肝胆经循行部位)有关者即可灵活选用。
[腹证]中度胸胁苦满，腹壁略凹陷，按之空虚而无抵当，腹直肌拘急，如棒状样紧张，触之白线深陷⑩。主要是两胁下满实，胸膈挛急或积聚。
[类方鉴别]：本方运用当与大、小柴胡汤，逍遥散及痛泻要方相鉴别。此外，其四逆还当与四逆汤之四逆证相鉴别，前者四肢厥冷，不过肘膝，以胸胁苦满、腹痛为主症，后者肢冷过肘膝，以但欲寐，下利清谷，小便清长为主症。
[临证加减]：
1.加半夏厚朴汤称为八味解郁汤，主治胸胁苦满、疼痛，伴胸闷咽如物梗；
2.加黄芩、山栀、薄荷、连翘、称为八味除烦汤，主治胸胁苦满、疼痛，伴心胸烦热、失眠等症；
3.加半夏干姜散，主治胸胁苦满、疼痛，伴干呕、吐涎沫；察工作
4.加平胃散，主治胸胁苦满，伴纳差、餐后脘胀、嗳气；
5.加小陷胸汤，主治胸胁苦满，伴心烦善怒，失眠，烦躁不安；
此外，本方合桃红四物汤即血俯逐淤汤，其适应证之广、疗效之佳人人皆知，其中所含的四逆散之功不可轻视；加干姜治顽固性痉挛性咳嗽无明显热象者；加金钱草、海金砂治肝胆及泌尿结石；加四妙散治前列腺炎；加银花、丹皮治阑尾炎；加川断、旋复花治疝气，如此等等，不胜枚举。
[临床应用]
尽管历代医家对四逆散的认识不一，尤其是四逆散的主证不明，更多的是或然证，但四逆散在临床上的应用仍十分广泛，且疗效卓著。
根据报道，胆囊炎胆石症、胆道蛔虫、肝炎、胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、胃粘膜异型增生、胃神经官能症、胃下垂、顽固性腹痛、过敏性肠炎、腹泻、痢疾、呕逆、阑尾炎、阑尾脓肿、肠梗阻、肠粘连、胰腺炎、咳嗽、冠心病、经前期紧张综合征、更年期综合征、月经不调、痛经、输卵管不通、急性乳腺炎、肋间神经痛、肋软骨炎、神经性头痛、三叉神经痛、癫痫、梅核气、泌尿系结石、植物神经功能失调、阳痿、遗精、过敏性鼻炎、皮炎、高热肢厥、流行性出血热休克等均有用四逆散的。
使用范围之广，是其他方剂所不及的。本方临床运用十分广泛，实难以尽述，几乎各系统的疾病，均有使用的可能。据载日本汉医和田家治杂病100人，有50～60人用此方加减，成为其门人之佳话。
[治验案例]：笔者临证用本方化裁治验颇多，兹举数例以示用药心法。
1.阳痿：笔者用此方本方治阳痿疗效甚佳。曾有一周姓患者新婚数日来诊，诉阳痿不举、观其面色无华，形体赢瘦，按一般辩证，当属虚证，宜选桂枝龙牡汤加味，当时为试此方之功效，仅投原方未作加减，不料却有非常之效。
2.小便失禁：张某，八旬高龄，忽小便失禁达半月之久，外院诊治不效，欲行手术探查，患者及家属不从，转我院，邀余诊治，观其人虽年事颇高，却无虚赢之象，非肺肾气虚之证，乃膀胱尿道功能失调，用此方加乌药，数剂而愈。
3.胃胀：潘某，胃胀多年，餐后脘胀，每于下雨前数日尤胀甚，戏称自己可以作天气预报，中西药调治不效。询其脘胀连及两胁亦胀，拟本方加平胃散，数剂而安。
4.脘痛：田某，胃脘隐痛嘈杂多年，胃镜示重度糜烂性胃炎，吾曾屡以半夏泻心汤等方加减，疗效不甚理想，后思其人素多愁善感，思绪不定，有柴胡证，投以四逆散和平胃散，疗效甚佳。然此人并无四逆，冬令不甚畏寒。
5.胰腺炎：王某，脘腹疼痛3天，急查B超及血尿淀粉酶示为急性胰腺炎，见其脘腹胀痛难忍，连及两胁，以左侧为甚，伴恶心、干呕、呕出大量清涎、脉细弦、苔薄白，脉证均无热象，不宜用大柴胡汤或清胰汤等方。若收之住院恐他人用寒凉剂与病不利。因与患者关系至密，冒险投以四逆散加半夏干姜散，未予其它处理。次日矢气甚多，脘腹痛大减，连服六剂，诸症消失，后以调理脾胃剂善后。
6。眩晕：龙某，眩晕时作多年，每发则天旋地转，难以动弹，呕吐大量清涎，呼嚎之省不绝于耳。初每以半夏白术天麻汤加味，虽然有效却仍频发。后观其人性情乖戾，改投四逆散一试，病情迅即改善，至今已数年未发。
参考文献：
①柯韵伯《伤寒来苏集》，上海科学技术出版社，1986，P142
②郑钦安《郑钦安医书阐释》，巴蜀书市社出版社，1996，P806
③姚廷周《新伤寒论校注》，中国古籍出版社，2001，P164
④姚廷周《新伤寒论校注》，中国古籍出版社，2001，P145
⑤姚廷周《新伤寒论校注》，中国古籍出版社，2001，P165
⑥姚廷周《新伤寒论校注》，中国古籍出版社，2001，P239
⑦莫枚士《经方例释》，中国中医药出版社，1996，P94
⑧胡希恕《经方传真》，中国中医药出版社，1994，P217
⑨黄煌《中医十大类方》，江苏科学技术出版社，1995，P67
⑩张文钊《腹诊证治》，科学技术文献出版社，1998，P133