喻嘉言《尚论篇》对伤寒学术的贡献
关键词：喻嘉言《尚论篇》《伤寒论》
摘要：喻嘉言对伤寒学术的贡献，集中反映在《尚论篇》中。喻氏认为《伤寒论》历遭劫火，其篇先后差错不全，故在条文编序方面，倡三纲之说：对仲景原文的阐释，明辨详尽，类证汇聚，深透仲景之旨，且富有创见。喻氏在临床用药方面亦得心应手，遵循“法随证立，方随法出”。
喻昌，字嘉言，其著书传于世者，有《尚论张仲景伤寒论》(简称《尚论篇》)、《医门法律》、《寓意草》等。喻氏研究《伤寒论》的学术思想，主要反映在《尚论篇》中。《尚论篇》分为两部分，即《尚论张仲景伤寒论三百九十七法》四卷(附卷首一卷)，详论六经证治，以尽伤寒之意；《伤寒尚论后篇》四卷，以推广春月温病，夏秋暑湿热病以及脉法诸方等。喻氏的《尚论篇》无疑对后世研究《伤寒论》产生了深远的影响。
持错简论 倡三纲说
喻昌研究《伤寒论》，力斥叔和之非，讥讽林、成之失，独承有执之说。他认为《伤寒论》一书，至晋时已历遭劫火，仅得之以读者口授而流传，故其篇目先后差错而不全，经“太医令王叔和附以己意，编集成书”(《尚论篇卷首·尚论张仲景伤寒论大意》)，继之林亿、成无己两家，过于尊信叔和，往往先传后经，将叔和纬翼仲景之辞，混编为仲景之书，“则其所为校正、所谓诠注者，乃仲景之不幸，斯道之大厄也”(《尚论篇卷首·尚论张仲景伤寒论大意》)，虽后代有贤者，然能得仲景之心者，乏其人也。至“万历间，方有执著《伤寒条辨》，始先即剥去叔和序例，大得尊经之旨”(《尚论篇卷首·尚论张仲景伤寒论大意》)。故《尚论篇》依有执错简之说，于条文次序多加改动。但于盛赞方氏之余，喻氏亦有独特见解，谓有执径削《序例》，“未免失之过激，不若爱礼存羊，取而驳正之”(《尚论篇卷首·尚论张仲景伤寒论大意》)。
喻氏素以主张规范化著称，其在条文编序方面，亦大倡纲目之说。他认为，有执以风寒营卫来分证，卓识超越前人，故于外感病中，以冬伤于寒、春伤于温、夏秋伤于暑热为主病之大纲；四时外感又以冬月伤寒为大纲，他解释说：“夫足太阳膀胱病，主表也。而表有营卫之不同，病有风寒之各异。风则伤卫，寒则伤营，风寒兼受，则营卫两伤，三者之病，各分疆界。仲景立桂枝汤、麻黄汤、大青龙汤，鼎足大纲三法。”(《尚论篇卷一·论太阳经伤寒证治大意》)，三纲鼎立之说，至此宗备。大纲既定，还须详求其节目，才可成为至当不易之规，故他将伤寒六经各自为篇，每一经之前，都叙述证治大意，次则以法为目，法下分列条文，加以注释，并将合病、并病、坏病、痰病四类附于三经末，以过经不解、差后劳复、阴阳易病等附于三阴末，这样纲举目张、条理清晰，求理法方药于一统。
类证汇聚 知常达变
喻氏在《尚论篇·自序》中反复申明其治伤寒的目的是适用，而不是简单地阐释仲景《伤寒论》的大意。在条文编排次序上，喻氏虽采取整移改削之法，但这仅仅为了研究方便，而不是尚论的本意。喻氏认为“仲景《伤寒论》一书，天苞地苻，为众法之宗，群方之祖。杂以后人知见，反为尘饭土羹，莫适于用。”慨叹“能神悟于灵兰之先，独探夫鸿濛之秘……未易觏见”，遂深思数载，以自然之理，引申触类，阐发神明，使仲景伤寒重开生面、后学者读之快然。
对仲景原文的阐释，喻氏常结合自己的临床实际，明辨详尽，以透仲景之旨。如“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”一条，喻氏认为“此本为误服大青龙汤，因而致变者立法。然阳虚之人，才发其汗，便出不止，即用麻黄、火劫等法，多有见此证者。所以仲景于桂枝汤垂戒不可令如水流漓，益见解肌中亦有逼汗亡阳之事矣”，况仲景在大青龙汤下有“若脉微弱，汗出恶风者，不可服，服之则厥逆，筋惕肉瞤”与此相呼应。至此，仲景之义已明。而喻氏意犹未尽，以“仲景论中，心下悸，欲得人按，与夫叉手自冒心间，且与拊心之义不协，何得妄指擗地为拊心耶?”将仲景之所举类症一一鉴别，令人耳目一新，再由此引申开来“……试观婴孩出汗过多，神虚畏怯，尝合面偎人母怀者，岂非振振欲擗地之一验乎?从来皆以为惊风，误治实繇未透伤寒证中之大关耳。”密切结合临床，扩大了真武汤的应用。《尚论篇》中，这样的例子不胜枚举，使后学者对仲景汤证立法、应用，自能了然于心，并且起到了抛砖引玉之作用。
经文注释 富于创见
喻氏在注释条文方面，不拘泥于前人之说，往往于众人忽略之处，有独到之见解，于后学者颇有启发。如脾约证，成无己谓之“胃强脾弱”，后人也多所附和而未加深究，嘉言独谓其不然。他在《尚论篇卷二》的“附答门人奇问”中曰：“盖约者，省约也。脾气过强，将三五日胃中所受之谷，省约为一二弹丸而出，全是脾土过燥，致令肠胃中津液日渐干枯，所以大便为难也；设脾气弱，即当便泄矣，岂有反难之理乎?相传谓脾弱不能约束胃中之水，何以反能约束胃中之谷耶?”此不囿于前人之说，单以燥土津枯而立论，确有新意。
对桂枝汤服法的理解，后人但知温覆、啜热粥，而对桂枝汤何以能有解肌之功、啜热稀粥如何助药力的问题，颇有疑惑。喻氏则以为，桂枝汤之所以能有解肌之功，妙用全在啜热稀粥。因谷气内充则邪不能入，而啜热粥在服药之后，则邪不能留，故称此为仲景“法中之法”。在按言中又进一步阐明仲景深意。首先，解肌之妙意在散外邪，不取发汗以内动血脉，更不取攻下以内动脏腑，目的使周身(执+水)(执+水)然，似乎有汗，无非欲其皮间毛窍暂开而邪散；其次，桂枝气味具薄，服过片顷，其力即尽，恐药力易过，藉热稀粥以助其缓，这样，肌窍不致速闭，外受之邪，尽从外解，颇为合法。再者汗法又有不及、太过之变，太过则邪未解而先扰其营，甚则汗不止而亡阳；不及则邪欲出而早闭其门，必致病不除而生变。详发仲景不传之秘，从而对桂枝汤服法之妙，一览无余。
法随证立 方随法出
喻嘉言研究《伤寒论》，理论上承袭《内经》、《难经》，尤推崇仲景之论。《尚论篇·卷首》中，喻氏先辨王叔和编次之失，继辨林亿、成无己校注之失，并详引《内》、《难》原文，驳正王叔和《伤寒例》之失；再论春温大意，辨叔和四变之妄，细述瘟疫，承《内》、《难》、仲景之旨，破中有立。非熟读医经者，岂能有此高见?
临证过程中，喻氏治伤寒更是“会《内经》之旨，以畅仲景不宣之奥”，但尊古而不泥古，主张“用药之道，先议病后用药”、“有是病，即有是药。病千变而药亦千变”，实仲景未有之论，但与“随症治之”却有异曲同工之妙。如治伤寒坏病两腰偻废一案：张令施乃弟，伤寒坏症，两腰偻废，卧床彻痛，百治不效，其脉平顺无恙，其痛则比前大减。喻氏认为：病非死症，但恐成废人，……以桃仁承气汤多加肉桂、附子，二大剂与服，以其邪气既久，正气全无，惟有攻散一法。服后即能强起，再仿前意为丸，服至旬余而安。仲景于结胸证有附子泻心汤一法，原是大黄、附子同用，但在上之证气多，故以此法泻心；然在下之证血多，独不可仿其意，而合桃仁、肉桂以散腰间血结。可见，喻氏变附子泻心汤之法而为桃仁承气汤加附子、肉桂，以温通肾阳，攻散腰间血结，通则不痛。诸如此案，反映了喻氏不仅学有渊源，且于仲景会心处多有发挥，引申其义，化裁新方。没有较高的理论造诣和丰富的临床经验，这一点是很难做到的。
广州中医药大学(广东，510405)袁冬生 杨立红