继发性肾小球疾病
什么是继发性肾小球疾病？
全身性疾病累及肾脏而引起的肾小球疾病称为继发性疾病。这时的肾小球疾病仅是某些全身性疾病的一个组成部分。
什么是系统性红斑狼疮？
系统性红斑狼疮(SLE)是一种累及多系统、多器官、具有多种自身抗体的自体免疫性疾病。发病机理主要是由于免疫复合物形成，确切病因尚不明。本病以青年女性为多见，男女之比1:9，发病年龄大多为15—35岁，但亦见于儿童及老人。我国患病率高于西方国家，约为70/10万人口，且在美国、新加坡等地华裔人群中，患病率亦高，可能与机体遗传因素有关。国内不同地区，不同民族患病率亦可能有不同。
什么是狼疮性肾炎？
系统性红斑狼疮有一系列内脏器官受累现象，其中若累及肾脏出现肾炎时，称为狼疮性肾炎。
系统性红斑狼疮为什么会发生肾损害？
系统性红斑狼疮的病因仍未明确。目前多数学者认为，一些外来抗原和内源性抗原作用于免疫功 能异常的患 者，使B淋巴细胞高度活跃增殖，产生大量自身抗体，并与相应抗原结合形成免疫复合物沉积于肾小球，从而损害肾脏，发生狼疮性肾炎。作为内源性抗原的DNA与肾小球基底膜结合，并与循环中抗DNA抗体原位形成免疫复合物，亦可损害肾脏。一些补体成分的缺陷以及红细胞和吞噬细胞上某些受体密度减低，对免疫复合物的清除能力下降，可加重免疫复合物在组织中的沉积，从而加重组织的损害。
系统性红斑狼疮肾损害的发病情况怎样？
1904年Osier及1935年Baehr指出红斑狼疮患者有一系列内脏器官受累现象，其中包括肾炎。在过去20年中对狼疮性肾炎认识有着迅速的发展。若根据临床表现，肾脏受累在红斑狼疮中约占1/4—2/3。肾脏受累表现与肾外器官受累可不平行，有些病人肾外表现如发热、皮疹等明显而肾脏受累轻；有些病人有明显的肾病综合征或肾功能损害却无明显的多系统受累。根据一般病理检查，肾脏受累者约占90%，若加上电子显微镜及免疫荧光检查，则几乎所有系统性红斑狼疮均有程度不等的肾脏病变。
狼疮性肾炎有哪些肾外表现？
系统性红斑狼疮是临床常见病，可发生于任何年龄和性别，常见于青年女性，最常见者为20—30岁。其肾外表现为；
(1)一般症状：大部分病人表现全身乏力，体重下降，90%的病人有发热，热型不定，40%可超过39℃。
(2)皮肤粘膜；50%病人可出现面部蝶形红斑，病变局限于两面颊和鼻梁处，呈轻度的水肿性红斑，可有毛细血管扩张和鳞屑，重度渗出性炎症时可有水泡和痂皮，红斑消退后一般不留疤痕和色素沉着。脱发见于50%的病人，是红斑狼疮活动的敏感指标之一。网状青斑常见，是血管炎的典型特征。多有神 经系统症状。此外，还可见 荨麻疹、盘状红斑、甲周红斑、紫癜、裂片状出血、口腔及鼻粘膜溃疡等。
(3)关节肌肉：90%的病人有关节疼痛，常见于四肢小关节，约有10%的病人可有轻度关节畸形，但一般无骨侵蚀征象。长期、大量、不规则使用激素，可导致一些病人发生无菌性股骨头坏死。1/3的病人有肌痛，有的甚至出现明显的肌无力症状或肌肉萎缩。
(4)心血管：活动性红斑狼疮病人发生心包炎者可达2/3的病例，一般为短暂、轻度的临床表现。10%的病人可有心肌炎的表现。二尖瓣和主动脉瓣亦可累及，一般于心尖区和心底部闻及收缩期杂音，后者也可能与贫血、心动过速或发热有关，舒张期杂音罕见。此外，还可出现雷诺氏现象(约25%)，肺动脉高压和复发性血栓性静脉炎，后者可以是红斑狼疮的首发症状。
(5)肺和胸膜：40%一46%的病人可发生胸膜炎，它是红斑狼疮即将累及肾脏的可信指标。急性狼疮性肺炎并不多见，表现为呼吸困难，可无胸痛和咳嗽，严重者可发生大量咯血，一些病人表现为反复发作的肺不张，少数可发展为弥漫性肺间质纤维化。
(6)血液系统：50%～75%的病人呈正色素正细胞性贫血；60%的病人白细胞<4.5X10’/L；血小板一般为轻度降低，少数<30X10’/L(约50%)。
(7)胃肠道：部分病人有恶心、呕吐，腹痛常见(约50%)，可能与腹膜炎及腹腔脏器有关。肝、脾肿大分别见于30%和20%的病人。
(8)神经系统：症状和体征的发生率约为50%一60%，临床表现复杂多样，常表现为精神异常，如抑郁、精神错乱等。亦可发生癫痫、偏头痛、偏瘫、舞蹈病、外周神经病及视网膜病变等。
(9)其他：月经不规则，经前症状加重，特别是偏头痛。部分病人可发生无痛性淋巴结肿大，腮腺肿大，结膜炎等。
狼疮性肾炎有哪些肾损害的表现？
红斑性狼疮肾损害的症状几乎包括肾小球、肾小管间质和肾血管性疾病的一系列症状，起病可隐袭也可急骤，病程一般较长，有或无自觉症状，亦可以肾损害为唯一的临床表现。水肿是常见的临床表现之一，也往往是病人就诊的主要原因。夜尿增多是早期症状之一，常反映尿浓缩功能障碍。约1/6的病人在确诊时有肾功能不同程度的减退。据其临床表现，可分为以下几型：
(1)无症状蛋白尿或(及)血尿型:此型较常见，无水肿、高血压，主要为轻度至中度蛋白尿(<2.5g/d)或(及)血尿。
(2)急性肾炎综合征型：较少见，临床上酷似链球菌感染后急性肾炎，急性起病，有血尿、蛋白尿、管型尿，可有浮肿、高血压，可发生急性肾衰。
(3)急进性肾炎综合征型：较少见，临床上酷似急进性肾小球肾炎，起病急骤，发展迅速，出现少尿甚至无尿，有血尿、蛋白尿、管型尿，可有浮肿，常无高血压或有轻度高血压，迅速发生和发展的贫血和低蛋白血症，肾功能迅速恶化，在几周和几个月内发生尿毒症。
(4)肾病综合征型：本型常见，约60%病人肾损害表现为此型。临床表现为大 量蛋白尿(3.5g/d)及 低蛋 白 血症，可有严重水肿，但不一定有高胆固醇血症。如不及时治疗，多数可于2～3年内发展至尿毒症。本型易与原发性肾病综合征相混淆，值得注意。
(5)慢性肾炎综合征型：表现为持续性蛋白尿、血尿、管型尿和不同程度的水肿、高血压、贫血及肾功能不全。病程漫长，迁延不愈，预后差。
(6)肾小管综合征型:少见，表现为肾小管酸中毒，夜尿增多，水肿，高血压，尿中 β2—微球蛋白增多，半数病人肾功能减退。
(7)临床“寂静”型：临床症状及体征均无肾受累表现，尿常规化验阴性，但病理检查(尤以电镜及免疫荧光检查)阳性。
狼疮性肾炎的实验室检查结果如何？
尿液成分变化是狼疮性肾炎重要的实验室证据，其变化多样，包括单纯蛋白尿到重度蛋白尿伴明显肾炎样尿改变，如血尿、白细胞和红细胞管型等。肾功能正常或下降。血白细胞降低(<4X10*/L)，贫血(血红蛋白降至60～80g/L)，血小板<100X10’/L，90%以上的病人血沉增快。蛋白电泳γ-球蛋白常增高。血清中可出现多种自 身抗体，未经治疗者抗核抗体阳性者达96%，其特异性约70%，抗dsDNA敏感 性72%，特异性96%；抗ssDNA阳性率虽 高，但特异性差。此外，血中尚可出现一些抗非DNA的核抗原及胞浆抗原的抗体，其中抗Sm抗体的敏感性为25%，特异性达99%，抗nRNP抗体、抗Ro/ssA、抗La/ssB抗体的敏感性和特异性均较差。狼疮细胞的阳性率50%～80%，特异性略高于抗核抗体。C3、C4＼CHso，尤其C3在红斑狼疮活动期常降低，敏感性约70%，特异性较高，但应除外急性肾炎、膜增生性肾小球肾炎等。皮肤狼疮带试验对系统性红斑狼疮的诊断具有较高价值，阳性者应具备:①表皮与真皮交界处或皮肤附属器官基底膜处IgG、lgM单独存在或与其他免疫球蛋白合并存在，补体可有可无；②带型应为均质或颗粒状带，或由紧密相隔的纤维、线状或点状带，③免疫荧光应足够亮。
系统性红斑狼疮的诊断标准怎样？
本病的诊断标准大多参照美国风湿病学会1982年提出的分类标准：
(1)颧部红斑：遍及颧部的扁平或高出皮肤固定性红斑，常不累及鼻唇沟部位，(2)盘状红斑：隆起红斑上复有角质性鳞屑和毛囊栓塞，旧病灶可有皮肤萎缩性疤痕；
(3)光过敏：日光照射引起皮肤过敏：
(4)口腔溃疡：口腔或鼻咽部无痛性溃疡；
(5)关节炎；非侵蚀性关节炎，累及2个或2个以上的周围关节，特征为关节的肿痛或渗液；
(6)浆膜炎；①胸膜炎——胸痛、胸膜摩擦音或胸膜渗液，②心包炎——心电图异常，心包摩擦音或心包渗液；
(7)肾脏病变：①蛋白尿>0.5g/d或>+++，②细胞管型——可为红细胞、血红蛋白、颗粒管型或混合性管型
(8)神经系统异常，①抽搐——非药物或代谢紊乱，如尿毒症；酮症酸中毒或电解质紊乱所致，②精神病——非药物或代谢紊乱，如尿毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱所致；
(9)血液学异常：溶血性贫血伴网织红细胞增多；或白细胞减少<4X10*/L，至少2次，或淋巴细胞减少<15X10*/L，至少2次；血小板减少<100X10*/L(除外药物影响)；
(10)免疫学异常：LE细胞阳性，或抗dsDNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或梅毒血清试验假阳性；
(11)抗核抗体；免疫荧光抗核抗体滴度异常或相当于该法的其他试验滴度异常，排除了药 物诱导“狼疮综 合征。符合以上4项或4项以上即可诊断为本病。
对狼疮性肾炎病人如何使用激素和环磷酰胺？
传统治疗狼疮性肾炎的药物是激素，但近年的临床实践表明，用细胞毒药物治疗为主，特别是用环磷酰胺作间歇冲击疗法较单纯用激素者疗效好得多。因此，治疗狼疮性肾炎主要是环磷酰胺加激素，而不是单纯用激素。
(1)激素：一般用强的松，首始治疗阶段，成人为lmg/kg，每日晨顿服，直至8周后开始减量，每周减5mg，至小剂量时(隔日晨lmg/kg)改为隔日晨顿服，按具体情况持续治疗一段时间，疗效较理想后继续减量，直至维持量(隔日晨0.4mg/L)。有人认为，狼疮性肾炎病人应终生服用激素，一般用量为强的松隔日晨服10～20mg。值得注意的是，激素的首始剂量一定要足，剂量不足(<30mg/d)则常无效，肾小球病损会继续进展，变为纤维化而导致不可逆性肾衰。病情特别严重或暴发型者，高热达40℃，出现广泛皮疹和紫癜，大量蛋白尿时，亦可用超大剂 量激 素冲击疗法。若无条件使用甲基强的松龙，采用地塞米松150mg/d代替，效果亦良好。(2)环磷酰胺：能抑制狼疮性肾炎的活动性，稳定其病程，减少激素用量，而且抑制特异性抗体产生的效应特别好，对消除狼疮性肾炎的非特异性炎症和T淋巴细胞介导的免疫亦有良效。研究表明，环磷酰胺冲击疗法较持续用药疗效更好且副作用更少。国外多采用环磷酰胺每次0.75～1.0g/m2体表面积，静脉滴注，每1—3个月冲击1次，同时口服小剂量强的松。国内改进的环磷酰胺冲击疗法，请参照前述相关内容。
妊娠对狼疮性肾炎有何影响？
以往认为妊娠易导致狼疮性肾炎复发和恶化，故多主张避免妊娠。但近年大量的临床观察发现，如系统性红斑狼疮没有活动，肾功能及血压均正常，则妊娠对母亲和胎儿均无影响，妊娠并不增加狼疮性肾炎的重新活动率，对长程预后影响不大。但有几点值得注意：①患者若有肾功能降低，血压增高，则应避免妊娠。②应在狼疮性肾炎缓解1年后怀孕，并尽力保持狼疮性肾炎在孕期不活动。有人主张，一旦明确怀孕，即应给强的松每天10mg，直至产后8周，认为这样可减少复发或使复发时症状减轻并易于控制；一旦有疾病活动，应用标准激素疗程，并视具体情况加用环磷酰胺。③要监测胎儿生长发育，出现胎儿宫内窘迫时，应考虑终止妊娠；母体一旦出现高血压，应予积极治疗。④狼疮性肾炎患者子病发生率约30%，先兆子癫可能是狼疮性肾炎的表现，区别主要依赖有无肾外活动的其他临床表现及有无血清补体下降。
狼疮性肾炎的预后如何？
狼疮性肾炎是系统性红斑狼疮的主要死亡原因，其预后与下列因素有关：①年轻男性发生肾衰的危险性高；②氮质血症缓慢进展预示慢性不可逆肾衰的来临，而肾功能迅速恶化，表示存在活动性或潜在可逆性；③持续低补体血症对狼疮肾炎发生慢性肾衰有一定参考价值；④及时控制系统性红斑狼疮活动可明显改善狼疮性肾炎预后；⑤肾活检标本慢性指数与慢性肾衰有等级相关。总的来说，系统性红斑狼疮的预后近年来有所改善，这与及时发现轻型病例、激素和细胞毒药物的合理治疗有关。狼疮性肾炎属局灶增生性者5年存活率大于75%～80%，但有很大个体差异性；属膜性肾炎者，5年存活率约85%；弥漫增生性者5年存活率大于80%，10年存活率大于60%。狼疮性肾炎的死亡原因除肾衰外，主要为狼疮性脑病及并发感染。
未开展肾活检的单位如何根据狼疮性肾炎的临床表现推断其病理类型？
狼疮性肾炎的临床表现与病理改变之间有一定的联系。一般说来，正常肾小球和系膜性肾小球肾炎型临床表现较轻，可无尿异常，亦可表现为隐匿性肾炎；局灶节段增生性肾炎型多表现为隐匿性肾炎或慢性肾炎，少数可表现为肾病综合征；弥漫增生性肾炎型多表现为肾病综合征(约占75%)和慢性肾炎综合征；膜性狼疮性肾炎多表现为肾病综合征，但一般无明显高血压，肾功能恶化慢。目前多数学者认为WHO的组织学分型在狼疮性肾炎的治疗和预后判断中价值有限。但是，近年有一些学者认为肾组织活动性指数和慢性指数对治疗和预后判断有重要的指导价值。活动性指数是指由代表活动性(潜在可逆性)损害的那些项目的评分，相加成的一个总数，这些项目包括毛细血管内增生、白细胞浸润、毛细血管壁破坏、核固缩、细胞性新月体、白金耳、透明血栓、纤维索性血栓和纤维素沉积、间质细胞浸润、急性肾小管坏死、血管炎，按各项病变的轻、中、重分别评为1、2、3分，。慢性指数是由慢性、硬 化性、萎缩性和/或纤维化的评分相加成的一个总数，这些项目包括肾小球硬化、纤维素性新月体和粘连、间质硬化、肾小管萎缩、动脉和小动脉硬化，各项亦按轻、中、重分别评为l、2、3分。慢性指数与晚期肾脏病的程度呈正相关。活动指数轻度至中度升高提示病情有可逆性，经过适当的治疗，肾功能可好转或稳定。慢性指数中度升高而活动性指数中度升高，仍是治疗的强烈指征。活动性指数重度升高，是积极治疗的指征，但它反映肾小球结构有严重的活动性破坏，常可导致疤痕形成。