试论《医学求是》的血证治疗思想
关键词：《医学求是》清代 吴达 血证 文献研究
摘要：《医学求是》一书认为“脾升胃降”是维持人体正常生理活动的基础，血证的病理变化关键在于“脾土湿郁，胃气不降”。吴氏以维护“脾气升举，胃气降行”为治疗原则，以“渗脾、降胃、达木、敛金”为治疗大法，以“淡以渗其脾湿，辛以降其胃浊，疏肝木以清风，逐瘀滞以通络”为组方原则，并列举了不同血证的用药经验。
《医学求是》一书是清末医家吴达所著，吴氏治学主张溯本穷源，旁搜博采，并能不随习俗，力辟时弊。其中，针对当时血证治疗“不求其原，而但止其血，不明刚柔互进之法，纯用滋阴，渐至痰凝血瘀，一发难收”的流俗，吴氏“穷究其理，力返时趋”，“而必探其原”，“出治斯证，无不应手奏效”，在《血证求原论》中详尽地阐发了其血证治疗思想，并在《吐血证解》，及所附医案作了进一步的论述。本文试从五个方面加以总结，以期对临床实践有所启示。
生理常态
吴氏认为“人身之阴阳，以太阴、阳明为主”，“人以中气为主，脾胃居中，水火金木赖以运行，脾升则化木火，胃降则化金水，乃四象之父母也”，“中气旺，则脾升而胃降，四象得以轮旋；中气败，则脾郁而胃逆，四象失其行矣”，“中气为升降之原，脾胃为升降之枢纽”，说明只有在脾胃升降运化正常时，其他四脏才能生克制化得其常度，人体才能维持动态平衡。而作为医者，只有充分领悟脾胃升降运化的机理，才能辨清血证的病理变化，“苟悟其理，则临证时自能辨其阴阳之偏胜、升降之失和、脏腑之燥湿，而施治法焉”。
病理变化
基于上述观点，吴氏详细剖析了血证的病理变化过程。
吴氏认为骤发吐血“系劳倦伤中，或忧思郁结，脾阳受困，土郁则木郁，木以疏泄为性，愈郁而愈欲疏泄，则一旦怒发而上冲”；或“色欲过度而患此者，肾精既竭，坎阳日衰，水反侮土，肝木失水土之温养而枯燥，然木虽枯燥而性仍疏泄，且燥则更易生风，值风木司令之时，或逢君相之令，风煽其火，火不能藏，则血因而上溢”。而久咳痰中见血，或痰后大吐者，“亦因脾土湿郁，湿传肺位，胃失下行之政，木亦被郁，而欲行其疏泄”，以致痰血并见。至于衄血一证，吴氏针对“衄血由于肺气之不敛”之说，阐述了肺气不敛是由于“胃气之不得下行”，而胃气之不得下行，“又患在脾气之不得上升也”，从而揭示了病变的实质。再有“便血、溺血等证，亦由木郁而风泄，庚金之燥令不行，则风泄于大肠，壬水之气化不敛，则风泄于小便。”
由此可见，吴氏认为血证的病理变化关键在于脾土湿郁，胃气不降，并伴有肝失疏泄，肺气不敛。
治则治法
针对以上病机分析，吴氏以维护“脾气升举，胃气降行”为治疗原则，意在使“脾气升举，胃气降行，中土既旺，四象得以轮旋，脉络宣通”，以使血循经而行。同时确立了“渗脾(燥脾)、降胃、达木、敛金”的治疗大法。对具体病证，也提出了相应的治法，如“吐血、衄血，降其上热，温其下寒；便血、溺血，清其下热，理其中土”。
组方选药
吴氏提出了“遇误治未深之症，每用淡以渗其脾湿，辛以降其胃浊，疏肝木以清风，逐瘀滞以通络”的组方原则。
至于具体药物，治吐血骤发，常用白芍培肝之体，麦冬养胃之阴，丹皮舒肝逐瘀而平木，牡蛎、五味、柏叶以敛肺金，半夏以降胃逆，又重用炙草以和中。其去血多而气脱者，可加人参、黄芪；如火甚而气粗，不用黄芪，而佐以元参、川贝之类，必用茯苓以渗其土湿；血之紫瘀者，加干姜温之，桃仁逐之；脘闷少纳者，用砂仁疏之。
治因色欲过度而致吐血者，用当归、首乌、阿胶等，培其肝血之源，而砂仁、半夏、干姜亦不可缺。若大吐后，血去气衰而见寒栗，川椒、附子亦当暂用。惟偶吐鲜血而上热者，不用砂仁、干姜之类，重以养阴逐瘀、燥土和中，惟降逆以半夏为主，胃气下行，上郁之火亦将解散。
治久咳痰中见血，或痰后大吐者，用桂枝宣通肝络，以白芍佐之，用丹皮以逐瘀，茯苓以渗湿，人参、甘草、干姜以培土温中，牡蛎、柏叶以敛肺气，必重用半夏以降胃逆，少加五味。或用茯苓、白术燥脾，杏仁、陈皮润肺利气；上有浮火烁肺，用淡芩清之，再用前胡开少阳相火下藏之路。
治衄血证，除用川贝、白芍、麦冬、半夏外，尤其重视敛肺疏肝药如丹皮、柏叶、五味的应用。
从上述组方选药情况看，吴氏“必重用茯苓渗其土湿”、“必用半夏以降胃逆”，也充分体现了其重视维护脾升胃降的治疗思想。
时弊之误
吴氏所处时代，医家一见血证，“非清肺、养胃，即补肾、凉肝。服之血非不止，以为药之效也。多方调理，不外滋阴”，结果往往是“久之旋止旋发”，“而证情遂不可为”；同样，“病者亦惟恐其虚，喜进滋补，不知愈补愈虚，渐成损证”。医患双方“医者应其前言，病者益深后患，从此加以忧思，则脾气尤为郁结”，最终“证鲜有不败者矣”。吴氏痛心于流弊积习为害之深，“穷究其理”、“必探其原”，在文中一再分析了其危害。如吴氏在医案“刘佑年时邪误成咳血证”中所说：“世以滋阴降火、凉血止血求效于目前，岂知血去中虚，气机不运，阴凝之药积于中宫，致离经背道之血瘀结于络，络不得流行，一旦崩决，血之上溢也更甚。”
小结
应该说明的是，吴氏并不是一味地施以辛温之品，而是在辨证施治的基础上，强调顾护脾阳。其论述中也明确指出“热者清之，寒者温之，原治病之不易之法”；只是强调在治疗过程中需不忘顾护脾阳，“惟血证而用泄热之品，万不可伤其脾阳”。至于辛温之品应用于血证的顾忌，吴氏也明确指出“吐血之忌干姜、半夏，前人且笔之书，然果能明乎运用之法，又有君臣佐使监制之宜，旋且以之收效，亦何尝在所必忌乎?惟在得其从逆兼行之用，熟察而详审之耳”，使后学者再无疑虑。如此，既顾护脾阳之本，又不违辨证施治之大旨。
总之，吴达在《血证求原》篇及相关医案中，针对一见血证，辄用寒凉止血滋阴的时弊，力主顾护脾阳，从多方面论述了“脾胃为升降之枢纽”的观点及其重要性，治疗上主张维护“脾升胃降”的动态平衡，反复强调“万不可伤及脾阳”，认为“中气渐旺，升降顺行，自可向愈”。
南京中医药大学(江苏，210029)王九龙