乙肝的个体化阶梯治疗

对一些慢性乙肝病人来说，疾病将会伴随终生，这会给他们带来巨大的社会压力和心理、经济负担。

在目前医学尚难以使病毒指标快速彻底转阴的情况下，为了避免错误服药所带来的肝脏损害和减少不必要的经济支出，医生和患者都应对乙肝治疗有一个清楚的认识，增加相关知识，以保证患者获得全面完整的治疗，从而得到最好的治疗效果。

1、患者体质有差异，治疗应个体化

治疗个体化，即意味着治疗的变化，通常这种变化与标准化方案有一定差异，更多考虑患者具体情况。无论是什么疾病，在不同个体即使发病机制大体相同，但与机体相互作用后，临床表现就不尽相同，想取得好的效果，就不能用一个方案来解决问题。再则，机体患病很多时候是体质因素起决定作用的，在治疗时，应该把个体的体质差异考虑进去，不能所有的人都用一个方案。乙肝、SARS、流行性出血热和乙型脑炎等病毒感染性疾病，都具有自限性和缺乏有效药物两大特征，如果在机制不明的情况下一律使用某种药物，容易变成药物滥用，可能会产生较明显的不良反应，比如，激素使用不当可造成股骨头坏死，其负面影响是触目惊心的。所以说，慢性肝病治疗个体化刻不容缓。

西药的抗病毒、调整免疫治疗对患者体质差异认识不足，也缺乏相应的调整体质的措施，使用过程中取得一定疗效后，很难再有提高。在当前的医学科技水平下，欲进一步提高疗效，需要求助于中医。中医的辨证论治和辨体质论治把“内外因”都考虑在内，所谓“正气存内，邪不可干”，强调调整好患者的体质，这对慢性肝炎患者的恢复非常重要。另外，中医的针灸疗法具有“简、变、廉、验”和“功专力宏”的特点，可以快速调整患者体质，特别是没有药物的副作用，十分值得推崇。

比如，西医临床广泛使用甘利欣保肝降酶、调整免疫等，这种药物的前身甘草甜素曾被一国际肝病权威称为“神药”。它确实见效很快，但由于成分单一，而且用量较大，据我们回顾性对比观察，反而不如用中药汤药效果稳定。这是因为，中医有“中满不用甘”的古训，说明中焦湿热蕴结、腹胀等情况下应该慎用甘草，以免“助湿”，所以中药处方中甘草使用量一般是6克。目前西医使用甘利欣的指征主要是有肝细胞损害指标，比如ALT升高等，而对体质情况和“证”不予考虑。治疗不对证，在中医看来就是“孟浪用药”，不仅停药后会反跳，远期效果也不稳定。苦参素的使用情况也是这样。含有苦参素的中药苦参、苦豆子等均属于苦寒败胃的药物，在正常中药处方中用量较小，而且常用其他药物“反佐”，以制约其寒性。如果在使用苦参素的时候抛开中医理论，不考虑患者体质，一味地大量使用，就可能出现胆碱酯酶下降和胃出血。其他如茵栀黄注射液、复方丹参注射液、川芎嗪注射液等使用中如能加以辩证，效果明显提高是可以预期的。

笔者在临床中发现，中药汤剂效果虽好，价廉而且安全，但如果长时间服用，患者必须能够承受苦涩怪异的味道，煎药、看医生的时间，精力和金钱支出，还得花心思寻找一个值得信任的医生，这个过程似乎也并不轻松。所以，中西药合用是我们目前提倡并探索的方法，它不仅会对调整患者整体功能和免疫状态有一定帮助，降低西药副作用和“反跳”现象，有利于获得长期稳定效果，而且这种治疗也能够充分体现个体化特色。

笔者曾治疗一放射科大夫，该患者经别的医生用静脉输液、口服汤药1个月治疗无效，十分反感中医，黄疸继续加重情况下经友人介绍入院。经用能量合剂、促肝细胞生长素、甘利欣和茵栀黄等2周，症状无缓解，黄疸继续加深。笔者劝说其服用汤药被明确拒绝，一时无计可施，乃停用一切药物，试针足三里穴，治疗1次后病人感觉症状明显减轻。次日查房即见黄疸开始消退。取得患者信任后，笔者给他加用汤药，仅维持一组10%葡萄糖注射液加VC和B6，7天内黄疸退净。这充分证明不同患者可能需要不同方法和药物治疗才会获得好效果。

【提示】

个体化治疗已经提了多年，但临床开展并不普遍。现代医学虽然也认识到个体差异对疾病预后有十分重要的影响，但在本质上仍倾向于把人类个体看做标准化产品，对人类疾病的处理倾向于采用相同的原则和细则，甚至于相同的药物来处理。一个疾病如果诊断明确，理论上不存在个体之间的治疗差别，这种方法带来了明显好处，但在某些疑难杂症面前，特别是与病人体质关系密切的慢性病，“标准化”的治疗，效果并不尽如人意。现在一些中医大夫，也常常是图省事，在没有认真辨证的情况下，不是给患者开一些常用的西药，就是凭经验（自己的或别人的）给患者开出中药处方，失去了中医认真讲究“功夫”和“个体化”治疗的特色。因此，强调慢性肝病个体化治疗的目的十分明确：一是患者朋友要多问、多看、多学、多思考，对自己的病情有正确的认识，摆正求医的心态和观念，这是追求自身利益最大化的根本保障。二是肝病科大夫应勤学苦练，不怕吃苦，认真掌握病毒学、免疫学、肝脏病理学、药物学、中医药学等相关知识。

2、康复非一日之功，讲求阶梯性

近年来，我们打开电视，翻开报纸，常常会看到治疗乙肝的广告。许多广告都承诺在短时间内可使乙肝大小“三阳”转阴。部分患者缺乏鉴别能力，不善思考，非常容易冲动消费，屡屡上当受骗。其思想根源是一味追求“治愈”“转阴”，不明白慢性肝病的治疗需要一个阶梯性过程。

阶梯就是阶段或水平的意思。慢性肝病的治疗，是一层层前进的，不可能一蹴而就。阶梯治疗的含义是：首先，应该明确病人处于什么状态，然后考虑采用何种方法，并不专注于某一药物，而是中西兼顾，符合病人情况就是好的，即个体化。治疗结果是病人体质越来越好而不是相反，否则就是治疗失败。“反跳”现象就是治疗失败。其次，医生和患者都应该有清醒的认识，只有耐心地慎重选择用药，加上适当休息、营养，保持精神愉快，步步为营，稳步前进，结果才能令人满意。第三，阶梯的最高阶段是祛除病原——肝炎病毒，也就是“病毒转阴”。在病毒复制和发病机制尚未彻底搞清，患者免疫有缺陷的情况下，用西药阻断病毒关键的复制环节，用中药全方位调整体质和免疫格局，不失为比较理想的选择。清除病毒离不开人体的免疫机制，调动潜在的体质因素对抗病毒，中医药具有更大优势。笔者临床观察，汤药抗病毒有效率不比α-干扰素低，如果中药和抗病毒西药同时使用，效果可能更好。中西药合用还可改善肝脏血液循环，抗脂质过氧化，防止免疫过激，保护肝细胞，升高白蛋白，逆转肝纤维化和早期肝硬化等。一时不能转阴的朋友，如果坚持治疗，假以时日，以乐观的心态面对生活，就会出现转机，预后良好。如果暂时吃不准，找不到可以信赖的医生，宁肯不干预，密切观察，也不要乱吃药，特别要警惕铺天盖地的广告，谨防陷阱。

例如，最近有患者朋友前来诉苦，说看了一个“某某国医馆”“70%转阴率”的广告，前去求医，一进门还没有看病，“医生”就问他带了多少钱，回答说带了1200元钱，该“医生”很快看了一下，扭头对一个助手说：“给他拿点药”，说完就走了。助手给拿了一些西药和成药，要1150元钱，他说“咋正好是这个数啊”！那助手说，“给你留50元钱坐车啊！要不您怎么回去”？他回去注射一种西药后，发生了过敏，要求退药却不给退，说加上抗过敏药就行了，必须继续使用。他十分后悔，把药拿出来给笔者看，笔者计算一下，大概也就值400元左右。

【提示】

治疗乙肝一定不能着急，需要一个过程，不是打几针，吃几付药就能“转阴”的。再说，真正的专家学者不会为了一点钱堕落到损害患者的地步，所谓的免费化验或者只收一半价钱的谎言，纯粹是诱骗病人上钩的“饵”罢了。您的钱来之不易，您的健康和身体更加宝贵，不要轻信谎言给骗子送钱。另外，有关政府部门亦应该加强监管，以确保人民健康和利益不受损害。（作者系：北京中医药大学东直门医院博士后）