乙肝证治规律浅识

近年来，随着中西医结合的发展，慢性乙型肺炎的疗效有所提高，但仍不尽如人意。尚缺乏针对性特别强、作用特别可靠、疗效特别肯定的特效药物。因此，探讨其证治规律，有助于提高临床疗效。

1．病机实中有虚

证候错杂转化

乙型肝炎病程较长，迁延难愈，临床表现多样复杂，易发展为慢性肝炎、肝硬化，少数病例还可以转变为肝细胞癌。其病变在肝，但包括了中医的湿热、胁痛、癥积、虚损等病证，严重者可能发展成水肿、膨胀。肝郁气滞、正虚邪恋、抗邪无力、疫毒深伏是其主要病机。初起湿热疫毒侵袭肝胆，肝气郁遏，热毒炽盛，木不疏土，脾胃气滞，继而横逆乘脾，脾气虚弱；肝郁日久，因乙癸同源而及肾。若化火伤阴，肝阴耗伤，致肝肾阴亏；若湿盛伤阳，轻者脾阳不足，重者肾阳衰微或脾肾阳虚。郁久则经气不畅，络脉阻滞，瘀血内停，致痰瘀交阻。凡此种种，虽皆有正虚，然疫毒之邪留恋未除，证属虚实夹杂，本虚标实。或疫毒炽盛，黄疸、口苦、便秘溲赤；或湿热与气郁相兼，胁胀纳呆、情绪易波动；或气滞血瘀，面色晦青、朱砂掌、胁痛舌紫；或脾虚湿困，腹胀便溏、呕恶少食、舌体胖大；或肝肾阴伤，胁肋隐痛、五心烦热、肝掌、舌红脉细。其间尚有兼夹、消长、转化的关系，不可截然分开，执一而论。治疗上很难一方一法统而治之，必须审时度势，治随证转，方能切中病机。

2．正邪消长无常

分清主次兼夹

肝藏血，主疏泄，喜条达而恶抑郁。所以，肝脏疾病始终离不开气滞血瘀的病理变化，而肝郁湿阻为其主因。湿热所具有的隐匿性和渐变性特点既能暗耗正气致虚，又为疫毒的存在提供了适宜的环境条件。乙肝病势缠绵难愈，“久病入络”、“久病必虚”，虚证又上升为主要矛盾，寻致衰退性变化和失调性变化。衰退性变化常为阴虚、阳虚、气虚和阴阳两虚、气血两虚等。失调性变化多为气血失调（肝郁不舒、气滞血瘀）、肝脾不调、脾胃不和、心肾不交等。因湿热、气滞与血瘀是乙肝的三个主要病理因素，常相合为病，与肝、脾、肾虚损相连、相兼，从而使正邪消长无时不在，贯穿于整个病程之中，构成乙肝的病理基础。一般来说，乙肝初期为肝胆湿热，疫毒蕴结；中期多为肝郁脾虚，湿阻阳遏；末期为肝肾阴虚，痰瘀阻络。如果临证能在复杂多变的病理变化中，抓住正虚与邪实的消长变化，权衡孰主孰次，孰进孰退，也就掌握了乙肝发病的复杂性与治疗的棘手性，才能为图本治标、立法用药提供可靠的依据。

3．扶正祛邪

权衡缓急勿使偏颇

乙肝之发病，重要因素在于正气虚弱，免疫功能低下，既不能抵御病毒侵袭，又无力清除乙肝病毒和免疫复合物（邪气），致使病邪羁留日久，气滞血瘀，阻滞肝络，则病情反复迁延，又进一步损伤正气。故扶正是治疗乙肝的重要方法之一。如脾气虚弱，神疲乏力，纳差腹胀，呕恶便溏，可选四君子汤、黄芪建中汤、参苓白术散健脾益气；若肝肾阴虚，见腰酸耳鸣、少寐多梦、五心烦热，舌红脉细，可遵“治肝莫忘治肾”，选滋水清肝饮、左归丸等滋养肝肾；如面浮腰酸、乏力气短、便溏肢冷，则为脾肾两虚，可选十全大补汤、右归丸等；若气阴两虚，不耐久劳，头眩耳鸣，舌红少津，可选八珍汤、一贯煎等益气养阴。乙肝患者羁病日久，阴阳气血虚损，宜首辨虚实之偏重，才能先补后清或补清兼施，正确选用扶正祛邪。若一味清解，必伤正气，气血凝涩，病必深陷。适时扶正，内蕴之毒得以蒸腾外越，邪去正安正胜邪却。这里需要强调的是，顾护肝阴是扶正措施的重要内容之一。肝藏血，五行归类属阴，湿热疫毒犯肝，直损肝体，加之气郁日久必致血燥阴亏，木失濡润。肝为刚脏非柔润而不和，若忽视肝为阴脏、藏阴血的特点，就会引发舍本求末、舍体求用之弊，而致肝病当愈不愈。

4．化痰散结祛瘀通络

贯穿乙肝治疗全过程

前人有“肝生痰”、“有湿即可生痰”、“痰夹瘀血，遂成窠囊”的论述。湿邪郁遏中焦阻碍气机，肝郁气滞，木不疏土，脾胃气滞；肝木乘脾，脾气虚弱，湿浊难化，郁久化热，蕴积成痰，痰阻血络，瘀血发生。血瘀发生的同时，必有痰浊形成。瘀血内阻，津液输布失常，久则津液停聚发生痰浊。痰之粘滞，必影响气血之运行，由痰生瘀或夹瘀而病。研究表明，乙肝病过程中，可出现程度不等的外周循环障碍及血液流变学指标异常，而这些异常往往与血瘀有着内在的联系。瘀血的病理表现，广泛存在于乙肝患者全病程，同时也影响着乙型肝炎的发展、变化和转归。因此，化痰散结、祛瘀通络法当贯穿于乙肝治疗的全过程。即使是乙肝初期，适当运用也能起到散结开郁、舒肝通络、预防邪毒深入营血的作用。常用化痰散结法有：行气化痰、消食化痰、清热化痰、活血化痰、燥湿化痰等，多选杏仁、橘红、半夏、瓜蒌、郁金、海藻、白芥子、槟榔、土贝母、白矾、草决明、川贝等。化瘀通络法，初期化瘀多主疏肝，后期化痰多佐益气。具体方法有理气化瘀、解毒化瘀、滋阴化瘀、益气化瘀、软坚化瘀、利水化瘀等，多选赤芍、丹参、当归、三七、土元、泽兰、鳖甲、桃仁或三棱、莪术、红花。现代研究表明：化瘀活血药对改善肝脏微循环、纠正血液粘稠度异常、调整组织代谢、改善免疫反应等均有明显效果。

5．辨证与辨病相结合

重视现代抗病毒药

乙型肝炎患者，有些有明显的自觉症状，即使自觉症状尚轻，仍有证可辨，使用辨证论治，自然合理。但其中有少数病人在临床症状改善或消失之时，各项客观指标（乙肝标志物、肝功能等）难以转为正常。更有患者，一如常人，本无症状而言，惟于体检之时发现罹患乙肝，或乙肝标志物阳性，或兼肝功能异常。如上情况之对策是辨证与辨病相结合，从辨病角度，识别其特异性，可有助于深化辨证，把握病机特点。目前，体外抗乙肝病毒试验虽取得一定进展，但应用临床尚需时日。中医辨证施治改善症状较理想，但症状消除而乙肝病毒依然复制。所以中医辨证施治再结合有效的近代抗乙肝病毒的药物，不失为一条治疗乙肝的有效途径。另外，在辨证用药过程中，应注意疏肝不宜耗气，健脾不宜壅滞，清热不宜过寒，祛湿不宜过燥，祛瘀不应过峻，利湿顾护阴津，养阴不助湿邪。务必达到加强针对性、祛邪不伤正、扶正不敛邪、邪去正安之目的。