重度骨盆骨折的现代救治
作者：周志道
临床工作中通常将骨盆环失去稳定性的骨盆骨折称之为重度骨盆骨折。一百多年前，Malagaigne即描述了垂直分离型骨盆骨折，但时至今日重度骨盆骨折仍是一个尚未圆满解决的问题。骨盆骨折的发病率为20～35.2/10万/年［1-4］，占骨关节损伤的1%～3%，占住院骨折病人的1.5%～4.8%，但休克发生率高达19%～50%，合并伤较多(膀胱伤6%～11%，尿道伤4%～14%，直肠伤1.2%～3.4%，骨盆神经伤10%～15%，血管伤2.4%～20%，在女性生殖道伤为13.6%～17%)，且常伴发颅脑、胸、腹或骨关节损伤［5］。
重度骨盆骨折系高能量外力所致，25%～84.5%为交通伤，常是有合并伤或伴发伤的多发伤者［5，6］，其ISS多>20或25，伤情重，易引发脂肪栓塞综合征、凝血障碍、全身炎症反应综合征、感染、器官功能不全综合征、血栓-栓塞症等并发症，危及伤员生命，其死亡率为5%～20%；而开放性骨盆骨折可高达30%～50%［5］。80年代以来重度骨盆骨折救治效果不断得到改善，主要有赖于3个方面的进展：尽早固定不稳定骨盆骨折，控制出血，救治休克；多学科(包括SICU或TICU)协同救治有重度骨盆骨折的多发伤者；手术复位和固定有明显移位的不稳定型骨盆环骨折。
1.在院前和急诊科及早识别、诊断和固定重度骨盆骨折。文献报道中12.1%～37.3%的多发伤患者有骨盆骨折，在早期救治阶段中延迟以至遗漏骨盆骨折的情况仍时有发生，为此，Freeland在检查多发伤伤员的“CRASH PLAN”方案中将P(骨盆)列入，以提醒医师。
在院前或伤员刚到达急诊科时，下列因素应作为骨盆骨折的危险因素：
(1)机动车伤，坑道作业矿车伤，高能量外力撞击，砸压骨盆部位；
(2)被覆骨盆部位的皮肤和软组织有受力痕迹或创口；
(3)骨盆周围肿胀，有皮下出血或血肿；
(4)骨盆挤压、分离试验或伸膝屈髋试验阳性。
而下列体征应视为不稳定骨盆骨折的高危因素：①无下肢损伤者两下肢不等长或有旋转畸形；②两侧脐与髂前上棘的距离不等长；③两侧耻骨结节间隙增宽，移位或变形；④双骶髂关节后方外形不对称；⑤肉眼可见的骨盆变形。对有骨盆骨折危险因素和高危因素者，特别是并发休克的伤员，应以抗休克裤固定骨盆并尽早摄骨盆前后位X线片，以确定骨盆骨折的有无和骨折类型。
对骨盆骨折伤员的早期救治应注意是否存在并发和伴发损伤。因此，80年代初Mcmurtry等［5］针对有重度骨盆骨折的多发伤伤员，提出ABCDEF救治方案。
A(气道)：通畅呼吸道，注意胸部损伤，气管插管，闭式引流等。
B(出血)：扩充血容量，重者输O型血，输注5L液体和血液后给予新鲜冻干血浆2～3个单位(1个单位=200ml)和血小板7～8个单位(1单位由400ml全血制备)，
使用抗休克裤，监测凝血功能。
C(中枢神经系统)：过度通气，保持PaCO2在30～35mm Hg(1mm Hg=0.133kPa)，应用肾上腺皮质激素。
D(消化)：腹内脏器损伤，脐上诊断性腹腔灌洗。
E(排泄)：尿道、膀胱损伤。
F(骨折)：其他部位骨与关节损伤。
骨盆骨折中休克的发生率可高达30%～58%，出血量>2000ml者按简明损伤标准(AIS)列为危重级(5分)，以表示其伤情严重程度。Moreno等［7］报告320例骨盆骨折中42例(13.1%)并发大出血，其中6例(14.3%)死于出血。不稳定性骨盆骨折引发大出血和严重休克是伤后早期致死原因。在急诊科除实行液体复苏救治休克外，及时有效的控制出血是降低重度骨盆骨折死亡率的首要环节。
骨盆骨折出血的来源有：
(1)骨折部位：构成骨盆环的松质骨血运丰富，骨折端持续或反复出血是主要的出血来源。
(2)盆内静脉和静脉丛：伴随盆内动脉走行的两条同名静脉和盆骨多个静脉丛血管壁薄，易受损伤。破裂的静脉收缩力差，其周围组织结构松软，难以产生压迫止血作用，因而损伤的静脉出血是另一重要出血来源。
(3)盆内动脉：动脉管壁厚，富有弹性，骨盆骨折伤及动脉造成大出血的概率较低。经动脉造影或尸检证实骨盆骨折大出血来自动脉者为2.4%～18%。但动脉破裂出血汹涌，可危及生命。
(4)盆壁软组织和盆内脏器：骨盆骨折合并骨盆周围皮下和筋膜大面积剥脱(morel-lavalle lesion)或并发盆内脏器损伤者出血较多。经X线证实为骨盆前、后环均有损伤的不稳定型骨盆骨折，及早固定骨盆是控制出血的有效措施。
早期固定骨盆的方法有：
(1)抗休克裤不仅能固定骨盆骨折，且有抗休克作用。Mcmurtry等［5］将抗休克裤列为其救治骨盆骨折方案的内容，直到1998年Meighan等［8］仍将抗休克裤列入骨盆骨折早期救治训练内容。北京矿务局总医院创伤骨科近20年来应用抗休克裤的实践表明，合并休克的骨盆骨折的伤员，在液体复苏的同时给予抗休克裤，伤员血压多可于30min内迅速回升。
(2)骨盆外固定器是通过连接棒将把持穿于两侧髂骨嵴中2～3个螺纹针的针夹连为一体，达到固定骨盆环的效果。通过调整连接棒还有纠正骨盆旋转移位的作用。自70年代中期，骨盆外固定器用于临床后表明，外固定器在固定不稳定骨盆骨折的同时具有控制出血的作用。因此，至90年代针对不稳定骨折伤后大出血休克，提出早期应用外固定器以控制出血的主张。例如1993年Riemer等［9］将外固定纳入骨盆骨折救治方案后，伤员早期死亡率自22%降至8%。
多种骨盆外固定器均可用于早期控制出血，单边外固定器使用方便是其优点；Ganz等［10］设计的AO骨盆C形钳和Browner的ACE钳固定后环更为有效。Heini等［11］报告30例骨盆不稳定骨折的多发伤者，平均ISS为29，平均输血、新鲜冻干血浆和(或)血小板24个单位。应用AO骨盆C形钳后，20例骨盆环骨折达到解剖复位；18例并发循环不稳定者有10例循环状态得以稳定，仍有4例在到达医院后6h内死于失血性休克。
抗休克裤和骨盆外固定器虽均有固定骨盆、控制出血的效用，但难以控制骨盆内动脉损伤造成的大出血，因此对积极进行液体复苏和固定骨盆后仍处于休克状态的伤员，在除外胸、腹内出血的前提下，应行经股动脉插管髂动脉造影术。若发现动脉出血，立即对出血血管行栓塞术。栓塞术止血的成功率为50%～87.1%［12，13］。北京军区总医院用明胶海绵碎屑栓塞髂内动脉出血3例，臀上、臀下动脉各1例，5例均获成功。需要用动脉造影和栓塞术止血的骨盆骨折大出血者为数不多，如Moreno等［7］报告320例骨盆骨折，其中43例(13.4%)有大出血，2例行栓塞止血，均获成功。Perez等［13］报告721例骨盆骨折，仅14例做了动脉造影，其中8例可见盆内动脉破裂，4例需栓塞止血，2例成功。这说明骨盆骨折大出血者，多数经液体复苏、抗休克裤和外固定的救治出血即能得到控制，同时也表明早期固定不稳定骨盆骨折的重要性。
应着重指出，不稳定骨盆骨折，特别是合并有循环不稳定者，必须在伤后早期妥善固定这一概念和做法仍未得到足够的重视，致使部分骨盆骨折大出血得不到控制，以至休克程度加重，引发脂肪栓塞综合征、弥漫性血管内凝血、多器官功能不全综合征等严重并发症，甚至死亡。因此，强调在院前急救和急诊科救治时及早固定不稳定型骨盆骨折至关重要。
2.多学科协同救治：有合并伤和伴发伤的重度骨盆骨折者应由急诊科医师负责伤员的急救、复苏，并进行必要的检查并作出初步诊断，然后再根据伤员情况邀请有关科室医师会诊，通过特殊检查，进一步明确诊断并作相应的紧急处理。最后由急诊科负责医师牵头，有关外科专业医师共同讨论确定伤员全身伤情和部位伤的严重程度和总体治疗方案，须优先治疗的部位伤以及进入ICU加强医疗等。由此可见，救治重度骨盆骨折的多发伤者是一个多学科协同诊疗的过程［7］。
3.手术复位固定不稳定型骨盆环骨折：直到70年代，骨盆骨折仍以卧床、骨盆悬吊牵引、股骨髁上牵引和手法复位等传统的非手术疗法进行治疗。由于上述保守治疗难以整复和固定有明显移位的骨盆环骨折，致使伤者遗有种种严重后遗症。
有文献报道5%～52%此类患者遗有腰背痛、步态异常、骶髂或髋关节骨关节炎，以及其他影响工作和正常生活的后遗症。因此，80年代，学者们在深入研究骨盆环生物力学和骨盆骨折创伤解剖的基础上，根据损伤的部位和骨折脱位的程度，着眼于骨盆环的完整程度，用立体概念判断损伤的骨盆环是否稳定和在哪个轴向上丧失稳定性，并据此提出对骨盆环不稳定型骨折中脱位明显的骨盆骨折应争取解剖复位和手术固定。自70年代末应用外固定器、80年代实行切开复位内固定等手术治疗后，重度骨盆骨折的疗效明显改善，遗有腰背痛者占5%，10%有步态异常，手术治疗的满意率达76%～80%［14-16］；而伤后早期手术固定不稳定型骨盆环骨折更有减少并发症、缩短康复期和提高存活率的效果［14，17，18］。
手术治疗的主要依据是骨盆环不稳定和骨折或关节有明显移位。但骨盆前后位X线片常不能完全显示骨折和关节移位的程度。骨盆入口位和出口位X线片可分别显示骨折和关节的前后和上下移位。根据3个体位的X线片所见，在Tile对骨盆环骨折分类的基础上将骨盆骨折分为以下类型［19］。
A型：稳定骨盆环伤
A1：骨折未累及环，撕脱伤
A1.1：髂前上棘
A1.2：髂前下棘
A1.3：坐骨结节
A2：稳定、轻微移位
A2.1：髂骨翼骨折
A2.2：仅前环骨折
A2.3：骨盆环稳定、无移位或轻微移位
A3：骶骨或尾骨骨折无移位
A3.1：骶骨横骨折无移位
A3.2：有移位的骶骨横骨折
A3.3：尾骨骨折
B型：旋转不稳、垂直稳定的骨盆环伤
B1：外旋不稳定，开书损伤
B1.1：单侧伤
B1.2：移位<2.5cm
B1.3：移位>2.5cm
B2：内旋不稳定，侧方挤压伤
B2.1：同侧前后环伤
B2.2：一侧前环和对侧后环伤
B2.3：双侧后环旋转不稳
C型：旋转和垂直不稳定的骨盆环伤
C1：单侧伤
C1.1：骨折通过髂翼
C1.2：骶髂关节脱位和骨折脱位
C1.3：骶骨骨折
C2：双侧伤，一侧旋转不稳，一侧旋转和垂直不稳
C3：双侧伤，两侧旋转和垂直均不稳
90年代的资料中不稳定型骨盆骨折占16.7%～80%，其中B型为24.7%～45%，C型为10%～35%［6，18，20］。
但是骨盆前后位、入口位和出口位X线片对诊断骨盆骨折和关节移位的准确率为94%。CT可准确显示X线片所未能显示的骶骨、骶髂关节等后环损伤，因此，对有或疑有后环伤者应做CT检查以弥补X线片的不足。此外，合并髋臼骨折者也是CT检查的对象。
骨盆骨折分型是指导治疗的主要依据。一般认为：A型、移位<2.5cm的B1型和伤及一侧前后环的B2型是非手术治疗的适应证。但对有需要做开腹手术治疗的B型以及C型骨折伤员应在腹部手术完毕后同时内固定前环损伤。此外，对耻骨支骨折旋转移位压迫会阴和尿道者应手术复位固定骨折或切除造成压迫的骨折断端。如B1型和B2型骨折患者出现(1)患侧下肢短缩>1.5cm，(2)下肢内旋畸形导致外旋障碍>30°；(3)下肢外旋畸形造成内旋障碍者，均应行复位和手术固定［19］。
手术固定有骨盆外固定和切开复位内固定两大类别。急诊外固定虽是控制出血和固定骨盆环的有效措施，但其复位和固定作用有一定限度，因此，外固定作为固定骨盆环骨折的确定性治疗仅适用于耻骨联合分离>2.5cm的B1型和半盆内旋并向头侧移位的B2型(并同时作下肢骨牵引)［21］。对有明显移位的C型和B型骨盆环骨折，经非手术治疗后骨盆后环骨折移位或骨折脱位>1cm或耻骨联合分离>2.5cm者，若无手术禁忌均应考虑手术复位和内固定［22］。内固定的方法有接骨板固定耻骨联合、接骨板或拉力螺钉固定经髂骨或骶髂关节的后环损伤，亦可根据情况选用前环外固定+后环内固定或不同内固定的组合［19，20］。
不稳定型骨盆骨折手术复位和内固定手术是一种创伤大、技术要求高的治疗手段，临床上能否实施一方面与主治医师的认识、主张、技术能力和医院的装备有关，另一方面与伤员全身伤情况严重程度、伤前健康状态、年龄以及家属是否接受手术治疗等多种因素有关。因而文献资料中B型的手术固定率为28.9%～37.6%，C型为46.7%～74.1%。此外，尽管手术治疗已经提高了不稳定型骨盆骨折的疗效，但B型手术治疗的优良率为79%，C型仅为27%［23］，距圆满解决重度骨盆骨折这一难题仍有相当距离。
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