慢性肾盂肾炎ChronICPyElonEPhyrITIs
中医病名
劳淋，虚劳，腰痛。
定义及释义
慢性肾盂肾炎通常指慢性细菌性肾盂肾炎，根据有无感染的征象和尿中有无炎症细胞及细菌，可将其分为慢性活动性肾盂肾炎和慢性无活动性（愈合的）肾盂肾炎。
病 因
中医病因
1．肾虚湿热《诸病源候论》云：“诸淋者，皆肾虚而膀胱生热也。”这一病机特点尤为适用于慢性肾盂肾炎患者。肾虚是劳淋反复发作的主要原因。同时，由于湿热屡犯，或湿热留连不解，耗伤肾阴，病初多为肾阴虚兼夹湿热，病久则肾气亦虚。故肾虚有偏肾阴虚与肾气虚之不同。湿热也有微甚之殊，病初则湿热盛，病久则湿热微。
2．脾肾两虚
脾肾为后天和先天之本，二者呈互生互养的关系。肾虚日久，脾气必虚，故多见脾肾两虚。肾失所用，脾不生精，形成虚劳的证候。
3．气滞血瘀
肝脉抵少腹络阴器，肝之疏泄有助于水道通调。劳淋每因情志变化而发作，又多见于女性，可见气滞在劳淋发生中的重要作用。气滞可致血瘀，湿热留连也致血瘀，病程后期多有血瘀证的临床表现。
西医病因
慢性肾盂肾炎的致病菌与急性肾盂肾炎相似，只是变形、绿脓和粪链球菌所占比例增加。感染慢性化主要与尿路的结构和功能异常有关，如尿路梗阻和返流、尿路结石、神经源性膀胱、肾畸形、肾髓质及乳头缺血等，常与慢性肾盂肾炎相关，使感染不易被清除并加剧慢性肾盂肾炎的病变，所以说慢性肾孟肾炎多为复杂性尿路感染，单纯的慢性肾盂肾炎较为少见。L－型细菌的生成有可能也是感染持续及反复发作的原因之一。当细菌受干扰其细胞壁的抗生素和酶类（如溶菌酶）的作用，其细胞壁遭破坏后可形成L型细菌（或原生质体等），这类细菌有生长繁殖能力并对青霉素和头孢霉素等有耐药性，髓质高渗也能保持其免遭破坏，停药后L型细菌即可引起感染复发。影响细胞蛋白质合成的红霉素及水利尿似可清除L型细菌。许多情况下同一种细菌引起的感染复发可能是由L型细菌引起的，尤其是在复发性变形感染病例。
发病机理
慢性肾盂肾炎引起进行性肾损害的机理是多方面的：①只要返流持续存在，就有进行性肾损害的可能性。肾内返流使感染范围不断扩大，肾内返流同时也可引起瘢痕形成。持续的膀胱输尿管返流引起的流体动力学效应对肾脏有不良影响。②并发的梗阻性病 性病变或一开始即有梗阻性病变，由于其机械性梗阻作用及对肾脏抗感染能力的影响。③高血压 高血压及伴随的血管病变加剧慢性肾盂肾炎引起的肾损害。④肾小球病变如局灶性肾小球硬化和透明样变也会导致进行性的肾脏损害。⑤免疫机理在进行性肾损伤方面似起一定作用。内毒素可改变组织的抗原性，大肠血清型O2、O14和O22与肾组织有共同抗原决定簇，理论上讲，慢性肾盂肾炎时可有抗肾结构自身抗体形成。慢性肾盂肾炎时肾小球最常见的病变是局灶性节段性肾小球透明样变和硬化，肾小球病
变不仅可产生大量蛋白尿（部分病例达肾病综合征范围），同时可促使进行性肾损害的发生。有肾衰的患者肾小球病变重、范围广泛，无肾衰时也可见肾小球病变。肾小球病变很可能是免疫反应所致，病变部位分别见IgA、IgG、IgM、补体或纤维蛋白沉积。病变的肾小球可位于正常的肾实质区域内或对侧无瘢痕无返流的肾脏，提示肾小球病变与感染或返流本身的直接作用无关。
病机探微
多为在肾虚基础上感受湿热秽浊之邪，呈肾虚膀胱热之证。随着病情演变，会出现肝肾阴虚或脾肾气阴两虚的病机。疾病末期，五脏俱败，呈关格之证。疾病过程中，除湿热外，还可兼挟水湿、湿浊、瘀血等实邪。
病理生理学
大体标本肾脏常缩小，一侧缩小或两侧缩小的程度不等是本病的特征之一，借以可与其他原因的固缩肾区别。有时肾脏缩小的程度相当重，尤其是在单侧病变时。有梗阻或严重返流时肾盂或肾盏可有不同程度的扩张，无明显梗阻时肾盂可不扩张，但可见一个或多个肾盏伸展，特别是在肾上极。肾脏表面常有粗糙的瘢痕，间有平滑或颗粒状区域。瘢痕区域及肾实质减少常与扩张的肾盏相对应。在伴有梗阻、大的鹿角状结石和慢性炎症的病例，肾皮质变薄，表面有小的瘢痕，或平滑。微观所见：病变范围多比较广泛，在严重的病例基本看不到完全正常的肾实质。瘢痕区域与非瘢痕区域内变化有所不同，在瘢痕区域内，肾小球变化有以下几种类型：①肾小球囊增厚，球囊周围有同心性纤维化，肾小球变化不明显；②肾小球塌陷或者实变，球囊内有胶原形成；③肾小球实变，球囊无变化；④其他变化如向心性硬化或透明样变，增殖性变化及坏死等。肾小管尤其是近曲小管被破坏，此乃慢性感染的特征。肾小管可完全消失或上皮细胞萎缩伴基底膜增厚。肾小管上皮萎缩变矮及肾小管含嗜酸性同质管型最具特征性。肾小管直径变化很大，有的极度扩张，这些部位外观似甲状腺组织。据认为出现甲状腺样区域是肾盂肾炎的特异性表现。部分病例间质组织有明显的慢性炎症细胞浸润，多见于肾实质丧失相对较少者。间质有不同程度的纤维化，动脉和小动脉可见中膜和内膜增厚。在非瘢痕区域，肾小球除可能有的代偿性肥大外一般无明显变化，但在有恶性期高血压的患者可见肾小球有坏死或局限性增生。肾小管一般无变化，但有高血压时可见局灶性萎缩和透明管型。间质除有肾小管萎缩时发生局灶性纤维化外，无特征性变化。
诊 断
中医诊断
辨 证:
（1）肾虚湿热：
证候：尿频、尿急、尿痛反复发作，腰酸腰痛，低热，五心烦热，口干口粘或口苦，咽干，饮水不多，舌质偏红，苔薄白，脉沉细稍数。
证候分析：肾阴不足，见腰酸腰痛；阴虚生内热，见低热，五心烦热，口干咽干；膀胱湿热，窍道不利，见尿频、尿急、尿痛。
（2）脾肾两虚：
证候：尿频、尿急、尿痛遇劳即发，腰膝酸软，纳少倦怠乏力，面色萎黄无华，舌淡红，苔薄白，脉沉细。
证候分析：肾虚见腰膝酸软，脾虚见纳少倦怠乏力，面色萎黄无华；尿频、尿急、尿痛遇劳即发，为劳淋之典型表现。
（3）气滞血瘀：
证候：淋证发作前常有情绪波动史，急躁易怒，腰酸胀痛或刺痛，小腹拘急不舒，两胁胀满，排尿不畅，面色晦黯，舌暗有瘀斑瘀点，脉沉弦或弦细。
证候分析：肝气郁结，疏泄不利，见急躁易怒，腰酸或胀痛，小腹拘急不舒，两胁胀满，排尿不畅，脉弦；气滞血瘀，见腰刺痛，面色晦黯，舌暗有瘀斑惯点，脉弦细。
西医诊断
诊断标准：
1．尿路感染
（1）正规清洁中段尿（要求尿停留在膀胱中4～6小时以上）细菌定量培养，菌落≥105／ml。
（2）参考清洁离心中段尿沉渣白细胞数＞10／HP，或有尿路感染症状者。
具备上述1，2可以确诊。如无2则应再作尿菌计数复查，如仍≥105／ml，且两次的细菌相同者，可以确诊。
（3）作膀胱穿刺尿培养，如细菌阳性（不论菌数多少），亦可确诊。
（4）如做细菌计数有困难者，可用治疗前清晨清洁中段尿（尿停留于膀胱4～6小时以上）正规方法的离心尿沉渣革兰染色找细菌，如细菌＞1／油镜视野，结合临床尿感症状，亦可确诊。
（5）尿细菌数在104～5／ml之间者，应复查，如仍为104～5／ml，需结合临床表现来诊断或作膀胱穿刺尿培养来确诊。
2．上、下尿路感染的鉴别
具备了上述尿路感染标准兼有下列情况者：
（1）尿抗体包裹细菌检查阳性者，多为肾盂肾炎，阴性者多为膀胱炎。
（2）膀胱灭菌后的尿标本细菌培养结果阳性者为肾盂肾炎，阴性者多为膀胱炎。
（3）参考临床症状，有发热（＞38℃）或腰痛、肾区叩压痛或尿中有白细胞管型者，多为肾盂肾炎。
（4）经治疗后症状已消失，但又复发者多为肾孟肾炎（多在停药后6周内）；用单剂量抗菌药治疗无效或复发者多为肾盂肾炎。
（5）经治疗后仍留有肾功能不全表现，能排除其他原因所致者；或X线肾盂造影有异常改变者为肾盂肾炎。
诊 断：
对于有明确的急性肾盂肾炎史及感染反复发作者，结合实验室检查，慢性肾盂肾炎的诊断较容易。对于病史不典型或一开始即表现为慢性肾衰者临床诊断的难度较大，需做全面分析，才能得出诊断。有人提出慢性肾盂肾炎早期诊断依据如下：①尿路感染史在1年以上，抗生素治疗效果不佳。②膀胱穿刺尿细菌培养灭菌前、后均阳性、且为同一菌株生长者。③经治疗症状消失后仍有肾小管功能减退、排除其它原因所致者。④肾脏指数≤45％（一侧或双侧）、集合系统显著分离除外梗阻者。以上4项全部阳性即可诊断为慢性肾盂肾炎。
病 史：常隐袭发病
症 状：表现为慢性肾衰或高血压的一些症状，这尤见于不伴梗阻的患者，有梗阻者多有急性感染史及下尿路症状。主要表现为膀胱刺激征，可伴有低热或中等热度及腰部酸痛。
体 征：
1．反复急性发作型患者有急性肾盂肾炎病史，以后反复发作，这是典型的慢性肾盂肾炎。
部分患者有轻度的面部或下肢浮肿。
2．血尿型
少数患者发作时除有轻度膀胱刺激症状之外，反复发作血尿，大多为镜下血尿，尿色暗红而混浊，多伴有腰酸或腰痛。
3．长期低热型
无膀胱刺激症状，仅有低热、头昏、疲乏、食欲减退、体重减轻及面色萎黄等。
4．高血压型
患者以头昏、头痛及疲乏无力为主，无明显膀胱刺激症状，检查时发现有高血压。慢性肾盂肾炎患者约15％～20％并发高血压，个别病人可演变为恶性高血压。
5．无症状性菌尿型
患者既无全身症状，也无膀胱刺激症状，但尿中含有大量细菌，放射学检查可有慢性肾盂肾炎的表现，病变呈隐袭性发展。
6．慢性肾衰型
一开始即为慢性肾衰的表现，如恶心呕吐，头晕乏力等，并可有高血压和无症状性菌尿。在出现肾衰前可有夜尿多的表现。
儿童患者不仅表现为厌食、精神萎靡、贫血 贫血，发育不良和生长迟缓，可有遗尿或尿失禁。
影象诊断：（一）肾脏影像检查
肾脏放射学检查对慢性肾盂肾炎的诊断意义较大。静脉肾盂造影片上最常见的表现是肾实质局灶性收缩，肾盏呈捶状扩张。其他表现有肾脏轮廓不规则，双侧肾脏大小不等，双侧肾脏缩小，与身高不成比例。肾动脉造影示患侧肾动脉直径明显下降，肾影片上有局灶性透明区域，与瘢痕区相应。
（二）放射性肾图检查
分泌段斜率降低，峰顶变钝或增宽而后移，排泄段起始时间延迟，15分不能降至正常，多呈抛物线状曲线。
（三）肾脏超声检查
可明确肾脏的大小、形态及有无结石、肾盂积水等。
实验室诊断：肾功能
肾小管功能异常出现较早，后期出现慢性肾衰的生化异常。
（一）尿液分析
尿液镜检可无异常所见，有时见少量白细胞、红细胞及管型。尿蛋白定性多在“++”以下，定量一般小于2．5g／24小时。但在并发恶性高血压、肾小球病变或疾病晚期尿蛋白可达肾病综合征范围，有肾小球病变者25％的蛋白尿在3g／24小时以上。
（二）尿培养
可阴性，也可为阳性。
肾活检
一般不作诊断目的之用。慢性肾盂肾炎肾活检物细菌培养基本均为阴性，属“无菌性肾盂肾炎”。
鉴别诊断
急、慢性肾盂肾炎的鉴别
（1）尿路感染病史在1年以上，经抗菌治疗效果不佳，多次尿细菌定量培养均阳性或频繁复发者，多为慢性肾盂肾炎。
（2）经治疗症状消失后，仍有肾小管功能（尿浓缩功能等）减退，能排除其他原因所致者，为慢性肾盂肾炎。
（3）X线造影证实有肾盂肾盏变形，肾影不规则甚至缩小者为慢性肾盂肾炎。
4．尿道综合征（尿频-排尿困难综合征）应具备下列三条：
（1）女性患者有明显的排尿困难，尿频，但无发热、白细胞增高等全身症状。
（2）多次尿细菌培养菌落数＜105／ml。
（3）尿中白、红细胞数增加不明显：＜10个／HP。
5．尿路感染复发应具备下列两条。
（1）经治疗症状消失、尿菌阴转后在六周内症状再现。
（2）尿细菌数≥105／ml，而菌种与上次相同（菌种相同而且为同一血清型，或者药敏谱相同）者。
6．重新发生的尿路感染。（再感染）应具备下述两条。
（1）经治疗后症状消失，尿菌阴转后，症状再现（多在停药6周后）。
（2）尿菌落数≥105／ml，但菌种（株）与上次不同者。
预 后
慢性肾盂肾炎，尤其是粳阻性慢性肾盂肾炎，有相当一部分发展为慢性肾功能衰竭。慢性肾功能衰竭病人有20％～30％为慢性肾盂肾炎所致。
并发症
肾盂肾炎与高血压关系密切，有认为二者互为因果，个别认为二者无相关。支持高血压为慢性肾盂肾炎结果的证据有：①在儿童和年轻人出现高血压和慢性肾盂肾炎，很难说高血压是原发性的，肾盂肾炎继发于高血压。相反，在这两个年龄组膀胱输尿管返流和肾脏感染是不少见的。②单侧感染时肾切除使高血压缓解支持感染导致高血压。③有慢性肾盂肾炎和高血压患者的肾盏变形用感染在先更易解释。慢性肾盂肾炎时产生高血压的机理可能有两种。在双侧病变严重伴血清尿素氮水平升高的患者，血容量过多很可能是始发因素，这一点与伴肾衰的其它肾脏病相似；在某些患者尤其是单侧病变者，血压升高与肾实质缺血活化肾素。血
管紧张素系统有关，在慢性肾盂肾炎或返流性肾病儿童已证实血浆肾素活性增加。
治 疗
中医治疗
治法与方药：
（1）肾虚湿热：
治法：补肾清热利湿。
方药：用知柏地黄汤加味。药用知母、黄柏、生地、山药、山萸肉、丹皮、茯苓、泽泻、滑石、通草、牛膝、车前子。方中知母、黄柏、丹皮清热，生地、山萸肉补肾，茯苓、泽泻、滑石、通草、车前子、牛膝利尿渗湿。
（2）脾肾两虚：
治法：健脾补肾。
方药：无比山药丸加减。药用山药、泽泻、茯苓、生地、枸杞子、五味子、肉苁蓉、杜仲、牛膝、菟丝子、巴戟天、莲子。方中山药、茯苓健脾，生地、枸杞子、杜仲、牛膝补肾，肉苁蓉、菟丝子、巴戟天、五味子温肾固涩，莲子清热泻火。为治劳淋之主方。
（3）气滞血瘀：
治法：行气活血通淋。
方药：可用五淋散加减。药用当归、赤芍、石苇、冬葵子、沉香粉、柴胡、川楝子、牛膝、穿山甲、王不留行、生蒲黄、栀子、丹皮。方中柴胡、川楝子、沉香疏肝理气；当归、赤芍、牛膝、穿山甲、生蒲黄、丹皮活血化瘀；王不留行、石苇、冬葵子利尿通淋；栀子、丹皮清郁热；共为行气活血通淋之剂。
中药：
（1）知柏地黄丸：每次1丸，日2次。
（2）尿感宁冲剂：每次1袋，日3次。
（3）三金片：每次5片，日3次。
西医治疗 抗菌疗法应达到彻底控制菌尿和反复发作的目的，用药时间相对较长，至少2～3周，还需要继续长期应用小剂量口服抗生素来抑制细菌生长，有时需维持用药几个月以上。抗生素的选择，应根据尿液细菌培养和抗生素敏感试验结果，选用最有效和毒性小的抗生素。治疗期间须反复检查尿液中的白细胞和细菌培养。现将治疗尿路感染常用的抗生素介绍如下。
1.青霉素类
（1）青霉素G：属天然青霉素，对革兰阳性菌属有较强的抗菌作用，而对革兰阴性菌属除淋病 淋病奈瑟菌外，作用较小。敏感菌一般对青霉素不易产生抗药性，但对金黄色葡萄球菌却属例外。青霉素与磺胺化合物联合使用，对粪肠球菌和厌氧链球菌感染可增加疗效。用法：肌肉注射40万～80万U，2～4次／日。重症尿路感染伴菌血症，需用大剂量静脉滴注，用量可达600万～1000万U／日。大剂量时宜用青霉素钠盐。用药前必须做青霉素皮试，皮试阳性者忌用。
（2）邻氯青霉素：属半合成青霉素中的耐青霉素酶青霉素，主要用于抗药性金黄色葡萄球菌的严重感染。口服、肌肉注射或静脉滴注，0．5～0．75g／次，2～4次／日。对青霉类药物过敏者忌用。
（3）氨苄青霉素：属半合成青霉素中的广谱青霉素，对大肠、变形和肠球菌等作用较强，对绿脓和产气无效，能耐酸但不耐酶。口服，0．25～1.0g／次，一日4次；肌肉注射0．5～1g／次，4次／日；静脉注射，2～6g／日。对青霉素过敏者忌用。
（4）羟氨苄青霉素：属广谱青霉素，作用比氨苄青霉素强。口服0．25～0．5g／次，3～4次／日。对青霉素过敏者忌用。（5）氧哌嗪青霉素：属广谱青霉素，作用比氨苄青霉素、羧苄青霉素和磺苄青霉素强，而毒性比氨基甙类低。主要用于绿脓感染。肌肉注射或静脉滴注4～12g/日。对青霉素过敏者忌用。
2．头孢菌素类
（1）头孢立新（先锋霉素Ⅳ）：属第一代头孢菌素，广谱抗生素，主要用于耐青霉素的金黄色葡萄球菌感染及一些革兰阴性引起的感染。口服，0．25～0．5／次，4次／日。肾功能损害者慎用，对头孢菌素过敏者忌用。
（2）头孢环己烯胺（先锋霉素Ⅵ）；属第一代头孢菌素，对革兰阴性菌作用较弱，对耐药金黄色葡萄球菌和耐其他广谱抗生素的肺炎有杀菌作用，主要于泌尿道感染。口服，2～4g／日，分4次；肌肉注射或静脉滴注，2～4g／日。对青霉素和头孢菌素过敏者忌用。
（3）头孢甲氧噻吩：属第二代头孢菌素，有高度抗β内酰胺酶的性质，对厌氧菌作用良好，主要用尿路感染和败血症。肌肉注射或静脉滴注，1～2g／次，3～4次／日。对青霉素及头孢菌素过敏者忌用。
（4）头孢呋肟：属第二代头孢菌素，对β内酰胺酶稳定，广谱，尤其适用于尿路感染。肌肉注射，成人0．75g／次，3次／日。妊娠早期慎用，肾功能不全者减量，青霉素过敏者忌用。（5）头孢氨噻肟：第三代头孢菌素，作用比其他头孢菌素强。肌肉注射或静脉滴注，2～6g／日。肾功能损害者应减量，对头孢菌素过敏者忌用。
（6）头孢哌羟苯唑（先锋必素）：属第三代头孢菌素，本品是肾衰时唯一不需调整剂量的头孢菌素。有抗绿脓作用。肌肉注射或静脉滴注，2～4g／日，分2次。对6个月以内婴儿不用，孕妇及哺乳期最好不用，过敏者忌用。
（7）氨噻三嗪头孢菌素：属第三代头孢菌素，广谱长效，半衰期8～12．5小时，对β内酰胺酶稳定，为治疗淋病的首选药。肌肉注射或静脉滴注，1～2g／日，一次给予。对本品过敏者忌用。
（8）氧杂头霉素（羟羧氧酰胺菌素）：属第三代头孢菌素，对多数产生β内酰胺酶的革兰阴性，包括耐氨基甙及耐头孢类的均有抗菌作用。本品主要以原型由肾排出，尤宜用于尿路感染。静脉滴注，1～2g／日。对本品过敏者忌用。（9）头孢噻甲羧肟：属第三代头孢菌素，对多种β内酰胺酶有抵抗力，对革兰阴性和阳性菌有效，用于急性肾盂肾炎等尿路感染。本品为第三代头孢菌素中最强有力的抗绿脓药物。肌肉注射或静脉滴注，1～2g／日，分2～3次。对头孢菌素过敏者忌用。
3．氨基甙类
（1）硫酸链霉素：主要用于多种革兰阴性及某些革兰阳性菌感染。肌肉注射，0．75～1g／日，分1～2次。
（2）卡那霉素：对多种革兰阴性菌（除绿脓外）和金黄色葡萄球菌有很强的抗菌作用。肌肉注射，0．25～0．5g／次，2～3次／日。
（3）庆大霉素：广谱，特别对绿脓及耐药的金黄色葡萄球菌有效。肌肉注射，8万U／次，每8小时1次；静
脉滴注，12万～24万单位／日。
（4）丁胺卡那霉素：对卡那霉素和庆大霉素耐药的菌株仍有效。肌肉注射或静脉滴注，0．5g／次，2次／日。
（5）西梭霉素：作用比庆大霉素强2倍。肌肉注射，每日3mg／kg，分3次。
4．大环内酯类和其他抗生素
（1）红霉素：抗菌谱与青霉素相似，主要用于青霉素耐药和过敏的病例。口服，0．25～0．5g／次