治疗肿瘤：西药也应分寒热
编者按：化疗、靶向药物是肿瘤治疗的主要方法，但其副作用大，对部分肿瘤的有效率偏低，因此，如何提高化疗、靶向治疗药物的有效率是目前亟待解决的问题。根据肿瘤性质的寒热虚实，像中药那样把化疗药物及靶向药物也分为寒热温凉，进而对症治疗，将有更强的针对性，并能提高疗效。
治疗肿瘤：西药也应分寒热
黄金昶 李颖辉 张代钊 中日友好医院
近年来，我们进行了许多治疗肿瘤的个体化研究。但目前临床医生应用最多的还是循证医学得出的结果，而循证医学考虑最多的是病理类型与分期，有时考虑患者的PS评分，却没有考虑肿瘤的寒热属性。其实不同部位肿瘤是有寒热区别的，同一部位不同病理类型肿瘤也是有寒热差别的。我们经过多年的临床应用体会，发现化疗及靶向药物也有寒热温凉之性，临床如根据中医的“热者寒之、寒者热之”等理论结合肿瘤的寒热属性应用化疗及靶向治疗药物，有助于提高肿瘤的治疗疗效，下面就谈谈我们的认识。
肿瘤有寒热之分，且与其部位、病理类型有关
肿瘤像人体的其他各种疾病一样，有寒热属性，这是化疗药物需要区分寒热的根本原因，也是根据疗效推导化疗药物寒热属性的方法之一。
从事肿瘤工作的医生都知道，消化道肿瘤中口腔部、咽喉部、食道部位肿瘤往往是鳞癌。而贲门就多为腺癌，贲门直到乙状结肠是腺癌，肛管部位多鳞癌，皮肤部位多见鳞癌，还有鼻咽、子宫颈部位肿瘤多为鳞癌，此与中医的“清阳发腠理，浊阴走五脏”、“阳气布于表”有关。这些部位的肿瘤直接与外界接触，所以属火者多。
同一部位的不同类型肿瘤也有寒热之分，如肺癌，从影像学角度看，鳞癌、小细胞癌多生长在大支气管附近，与吸烟明显相关，临近肺门，与外界接触而且频繁接受烟火熏烤，故可认为鳞癌、小细胞癌多为火；而腺癌多为周围型肺癌，位近胸膜，中医多辨为寒湿。
将“阳布于表”中“表”的概念扩展一下，也可认为位近体表的肿瘤属火者多，如乳腺癌辨证为火热者居多，浅表原发性恶性淋巴瘤属火热者多，精原细胞瘤、前列腺癌属火热者较多，这些对肿瘤的中医辨证有益，而且对肿瘤的化疗方案选择、靶向治疗药物选择有很大帮助。与之相对的，内在脏腑的肿瘤多属寒，如胰腺癌、肾癌等，当然内在脏腑的疾病较为复杂，故寒热之中又可再分寒热。
化疗方案、靶向药物治疗的优势病种支持上述理论
上述理论正确与否，仔细研读一下各部位肿瘤所用化疗方案就明白了。
原发性恶性淋巴瘤、小细胞肺癌和精原细胞瘤中医辨证属痰火者多，尽管其发病部位不同，但所用方案中多选CTXVDSVP-16等相同的药物；紫杉醇常引起关节肌肉疼痛，可认为其性寒，乳腺癌属火，所以乳腺癌首选紫杉醇而不是健择（健择为热药），只有反复治疗、出现阳虚者才用健择，故称健择用在难治性复发性乳腺癌。
健择治疗肾癌、紫杉醇治疗前列腺癌效果好，肾癌、前列腺癌同属生殖系统肿瘤，但用药不同，这是因为肾癌属寒多一些，前列腺癌属火多一些，如此就不难理解循证医学得出的上述用药了。胰腺癌中医辨证属寒湿，所以选用健择、特罗凯，而不是紫杉醇。
经过对6671例患者的研究显示：1.晚期非小细胞肺癌患者一线含健择方案显著降低疾病进展风险达14%；2.一线含紫杉醇方案显著增加疾病进展风险达21%，晚期肿瘤阳虚者多，紫杉醇为寒药，所以紫杉醇对晚期非小细胞肺癌效果不好，而且会促进疾病进展；健择是热药，治疗阳虚偏多的晚期非小细胞肺癌，药证相符，故而疗效满意，这样的解释我想大家会认可。从这里很容易看出许多循证医学得出的结果与中医所讲的药证相符治疗观念的不谋而合。
再看一下最常用靶向治疗药物伊瑞沙，循证医学得出的结论是其优势人群为东方不吸烟的女性肺腺癌患者，东方女性相对西方女性，体质偏弱偏寒；女性相对于男性而言，中医称之为为阴柔之体，属寒者多；不吸烟者瘤体属火者少见；肺腺癌中医多辨证为寒湿，由此可推测伊瑞沙是治疗寒湿性肺癌的，易瑞莎是燥热药，伊瑞沙治疗肺腺癌有效率之所以并非100%，是因为肺腺癌属痰火者也可见到。因此，肿瘤有寒热之分，那么治疗该肿瘤有显著疗效的的化疗药物、靶向治疗药物也当有寒热燥湿之分。
化疗药物、靶向治疗药物有寒热属性
我们发现许多肿瘤科医生选择化疗药物、靶向治疗药物盲目性很大，其实如了解了药物的寒热属性，再根据肿瘤的寒热，临床选择化疗药物时就会有的放矢，疗效会有较大提高。那么药物寒热燥湿之性从何获得呢？我认为主要可从下面2个方面。
一是根据部位（包括原发部位和转移部位）和病理类型推测药物的寒热燥湿。上面已说肿瘤的部位与寒热有关，而且中医学认为大多数肿瘤的形成与痰湿有关，那么可以通过治疗某些部位肿瘤来推测药物的寒热燥湿，如EP方案即可治疗小细胞肺癌，又能治疗精原细胞瘤，根据这些部位肿瘤多属火可以推断EP方案药性偏寒等。
从病理类型也可帮助推测药物的寒热燥湿，但从肺癌而言，鳞癌、小细胞癌位近肺门属火者多，但小细胞癌与鳞癌又有区别，小细胞肺癌容易淋巴结转移、脑转移，说明其挟痰湿较多，为痰火之证；腺癌容易出现胸水、淋巴结转移，出现胸水多为阳虚、淋巴结转移多见痰湿，故腺癌多寒湿。
二是根据药物的副反应来认识药物的寒热燥湿。一般人们只注意药物的副反应，不会对其副反应进行中医辨证，如能通过对副反应的中医辨证将大大提高医生对药物的全面认识，而且更容易发现药物的寒热燥湿，对临床合理应用这些药物大有裨益。前面说了紫杉醇出现不同程度的关节肌肉疼痛，风寒燥湿热哪类药物（副反应被称为邪气）容易引起疼痛，毋容置疑，是寒类药物，此外，紫杉醇常见的副反应白细胞减少、低血压、心动过缓、厌食、水肿等亦属一派阴证。因此可以推断紫杉醇是寒类药物；西妥昔单抗会引起全身红色皮疹，说明该药为热类药；伊瑞沙引起明显手足皲裂，说明其是燥类药。伊立替康用后出现口干、手足干裂等，亦提示其药性偏于燥。
化疗药物及靶向药物寒热分类有助于提高肿瘤治疗效果
肿瘤治疗方案是在不停变化的，主要原因有2个，一是现代医学的进步，发现新的更有效药物；二是否认以前循证医学的结果，重新得出结论。
为避免后者最好的办法是根据中医学“热者寒之、寒者热之、湿者燥之、燥者润之”理论指导化疗用药，此不仅避免盲目用药，达到先知先明，而且可明显提高原有化疗有效率，一看肿瘤部位、病理类型、患者体质自然选择更有效的药物；把化疗及靶向治疗药物寒热燥湿分类意义还有下面几个方面：
1.可开发药物新的作用部位，开拓药物新疗效。如紫杉醇性寒，可治疗小细胞肺癌；培美曲塞性燥热，可能在治疗胰腺癌、结肠癌方面大有作为。
2.开发少见肿瘤的有效作用药物、选择有效方案。循证医学观察的大多是常见肿瘤，而少见肿瘤很少去研究，如能从肿瘤部位的寒热与药物的寒热燥湿加以研究，会得出一些少见肿瘤有效药物和方案，如外阴癌中医多辨证为火，用紫杉醇效果理想等。
3.认识靶向治疗药物的中医学特性，来分析有效治疗各部位肿瘤。就目前研究结果来看，靶向治疗药物不局限于某一个肿瘤，而是可以治疗全身各部位肿瘤，靶向药物多为热药，有的出现红皮疹，这中医辨证为血热；有的出现脓疱疮，这为气分热；有的出现皮肤干裂，这为燥邪所致，依此配合各部位肿瘤的寒热燥湿特性，自然会取得较好疗效，这是同病异治、异病同治的具体体现。
4.根据耐药发生前的化疗用药来选定下一次用药。如反复应用同一中医分类的药物会造成体质的偏执，会造成耐药，如能分析上几次化疗用药的寒热燥湿片面性，选择与其对立的药物，再结合病灶部位，同样也会取得较好疗效。
5.根据最有效的化疗方案帮助指导分析少见肿瘤的中医辨证，如前列腺癌、精原细胞瘤在中国不常见，中医临床辨证经验不多，如能从紫杉醇治疗有效的角度看，治疗这两种肿瘤不能过用温阳补肾药物，要清热。
遗憾的是，目前还不能把所有的化疗、靶向治疗药物进行寒热分类，而且不能进行强度比较，但我们可认为，如能认真客观地把化疗、靶向治疗药物进行寒热分类，西为中用，将中西医理论和药物结合起来融为一体，将会取得满意疗效。